FELIZ AÑO 2007... 25 años no es nada

Veinticinco años se cumplen en este 2007 desde la publicación del histórico trabajo de Rune Aaslid en el que este neurocirujano afincado en Berna describía por primera vez un método no invasivo de determinación por ultrasonidos de la velocidad del flujo en las arterias basales del cerebro (J Neurosurg 1982; 57: 769-74, accesible sólamente el abstract).

Utilizando frecuencias ultrasónicas inferiores a 2 MHz, y aprovechando la delgada escama del hueso temporal, Aaslid y cols investigaron por primera vez, en una serie de 50 sujetos sanos, las velocidades del flujo sanguíneo en las arterias cerebrales anterior, media y posterior. Definieron la ventana acústica como un área estrecha, por encima del arco cigomático, de 1 a 5 cm por delante de la oreja, y establecieron las bases para identificar las diferentes arterias del polígono de Willis. Observaron que, utilizando esta ventana acústica se lograba un ángulo de insonación agudo, de 0 a 30º, permitiendo determinaciones fiables de la velocidad, con errores máximos inferiores al 15%.

En este trabajo inaugural Aaslid destacaba la utilidad de la técnica para valorar la capacidad de colateralización del polígono de Willis o el vasoespasmo relacionado con la hemorragia subaracnoidea, así como su versatilidad, carácter no invasivo y posibilidad de repetición tantas veces como fuera necesario.

Veinticinco años y miles de artículos más tarde el Doppler transcraneal sigue siendo una técnica joven, llena de posibilidades y de futuro. Que lo veamos.

Feliz 2007 para todos.

Relacion entre MES en las primeras 24 horas tras un ictus y lesiones en la RM-DW en la primera semana

Las señales microembólicas (MES) son un impresionante hallazgo en el DTC que está demandando una utilidad práctica. En el número 4 de Cerebrovascular Diseases de 2007, ya accesible online, Nakajima y cols publican sus hallazgos en la RM con secuencias de difusión en 37 pacientes a los que se les monitorizan las MES durante 30 minutos dentro de las primeras 24 horas de evolución; la RM se practica en la primera semana. Existe una asociación lineal significativa entre positividad y número de MES y el número de lesiones agudas en la RM, pero esto solo ocurre para lesiones pequeñas (< 10 mm) y en concreto para pequeños infartos corticales o subcorticales superficiales, pero no para infartos subcorticales profundos o en territorios frontera. No hay diferencias clínicas entre los grupos MES-positivos y MES-negativos. Los autores deducen que las MES serían un indicador de mecanismo embólico, pero también de estados de hipercoagulabilidad o de hiperactividad plaquetaria. Cualquier conclusión, sin embargo, está limitada por el bajo número de casos estudiados. En fin, que hay que seguir observando las MES porque pueden acabar por proporcionar mucha información con consecuencias prácticas. Como dice el Dr. Serena de Girona, "¡qué no harían los cardiólogos si dispusiesen de algo parecido a la detección de MES! Como curiosidad, más del 90 % de casos incluidos en el estudio son hombres; los japoneses en general, pero las japonesas en particular, disfrutan de unas ventanas transtemporales poco practicables.


La referencia del artículo en cuestión es: Nakajima M, Kimura K, Shimode A, MiyashitaF, Uchino M, Naritomi H et al. Microembolic Signals within 24 Hours of Stroke Onset and Diffusion-Weighted MRI Abnormalities. Cerebrovasc Dis 2007; 23: 282–288

El "abstract" esta accesible (ver) pero el artículo completo es para suscriptores o "de pago".

Valores de normalidad de la reserva hemodinámica cerebral evaluada mediante el test de CO2

Este artículo proporciona los valores de normalidad de RHC mediante el test de CO2 expresados como mediana y percentiles 5 y 95 y en función del sexo, grupo de edad y hemisferio cerebral obtenidos tras el estudio de 100 sujetos (ver).
En otro artículo, tamibén en español, están disponibles los valores de RCH normal mediante el Breath Holding Index (ver).

Espectro de velocidades del flujo sanguíneo cerebral por DTC en pacientes con criterios clínicos de muerte cerebral

En los pacientes con criterios clínicos de muerte cerebral el EEG con frecuencia presenta actividad eléctrica neuronal lenta que anticipa el cese de la función cardiocirculatoria. El DTC corrobora el pronóstico fatal a corto plazo en estos casos. El pronóstico de los pacientes con criterios clínicos de MC, independientemente de los estudios confirmatorios, es fatal en horas. Este artículo además muestra el espectro de velocidad del flujo sanguíneo cerebral por DTC en estos pacientes (ver).

Hipertensión intracraneal y parada circulatoria cerebral


Este esquema, extraído de uno de los primeros artículos que abordaron la cuestión de la parada circulatoria cerebral y el DTC (J Neurosurg 1989; 71: 195-201) constituye una buena ilustración de los cambios observables en el flujo sanguíneo cerebral con el progresivo incremento de la presión intracraneal.

Es sabido que la presión de perfusión cerebral equivale a la diferencia entre la presión arterial sistémica y la presión intracraneal. A medida que la segunda crece la diferencia entra ambas se reduce, sobre todo en el momento diastólico, por lo que la primera repercusión observable será un incremento de la pulsatilidad. Con la presión creciente puede llegar a anularse el flujo diastólico, y si el incremento continúa se produce la parada circulatoria cerebral.

Los tres patrones representados en la segunda línea del esquema: flujo oscilante, espigas sistólicas y ausencia de flujo reflejan una situación de parada circulatoria cerebral.

La posibilidad de monitorizar estos cambios hace del DTC una excelente herramienta diagnóstica instrumental, complementaria a la exploración clínica, para el diagnóstico de la muerte encefálica, tal como se recoge en el Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos (leer).

Vasoconstricción segmentaria cerebral reversible

Rescatamos este artículo que presenta el interesante el caso de una paciente en la que tanto el diagnóstico de sospecha de vasoconstricción segmentaria cerebral reversible, confirmado posteriormente por arteriografía, como su seguimiento, se llevan a cabo mediante estudio dúplex transcraneal (ver, el acceso requiere registro gratuíto en la revista).

Neurosonology Conference 2007


Está abierto el plazo para enviar abstracts para la Conferencia Europea de Neurosonología. Este año la reunión tendrá lugar en Budapest, del 26 al 29 de mayo, precediendo como siempre a la European Stroke Conference (esta vez un poco alejada, en Glasgow). El plazo termina el 15 de febrero y el programa científico aún no está disponible.
Visitar la página oficial

Rendimiento del estudio ultrasonográfico combinado carotídeo/transcraneal en el ictus agudo

Hace un año el grupo de Andrei Alexandrov publicó este artículo, que en la práctica supone una puesta al día y un paso más en la línea iniciada por su clásico trabajo sobre el rendimiento del DTC en el ictus agudo (ver).

En él demuestran que el examen ultrasonográfico en la fase aguda, combinando el estudio transcraneal con el dúplex carotídeo urgente (usaron para ello dispositivos portátiles, que posibilitaban llevar a cabo el estudio completo a la cabecera del paciente en el box de Urgencias) permitía identificar lesiones candidatas a tratamiento con una sensibilidad y una especificidad del 100%. La utilización de ambas técnicas combinadas consigue que cada una compense las insuficiencias de la otra para alcanzar tan alta fiabilidad.

Las implicaciones de estos datos son de profundo calado, como se argumenta en la discusión del artículo, pues no sólo permiten guiar las decisiones terapéuticas, seleccionado los mejores candidatos a tratamientos intervencionistas sino que, además, proporciona pistas acerca del mecanismo del ictus y permite identificar a un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de recurrencia, y por tanto tributarios de actitudes más agresivas (ver).

Rendimiendo del DTC en el ictus agudo

Se podría decir que este trabajo es una de las "piedras angulares" de la neurosonología. Compara el rendimiento diagnóstico del DTC simple en la fase aguda del ictus con la arteriografía. Los valores predictivos positivo y negativo de esta técnica fueron superiores al 85% (ver).

Grados TIBI de flujo cerebral

Este artículo, un clásico ya de la hemodinámica cerebral, describe una clasificación (de 0 a 5) de las señales de flujo residual por DTC en la fase aguda del ictus y demuestra una buena correlación entre la misma y la severidad inicial, recuperación clínica y mortalidad en pacientes tratados con fibrinolisis (ver).
TIBI=Thrombolysis in Brain Ischemia

Documento de consenso sobre el grosor íntima-media carotídeo

En el primer número de 2007 de la revista Cerebrovascular Diseases se publicará un documento de consenso acerca del grosor del complejo íntima-media en la carótida común. Se subraya la importancia de este parámetro como marcador de riesgo, y también que no hay pruebas de que se trate de un factor de riesgo, por lo que los valores del mismo no deben ser "tratados".

La referencia es: P.-J. Touboul M.G. Hennerici S. Meairs H. Adams P. Amarenco N. Bornstein L. Csiba M. Desvarieux S. Ebrahim M. Fatar R. Hernandez Hernandez M. Jaff S. Kownator P. Prati T. Rundek M. Sitzer U. Schminke J.-C. Tardif A. Taylor E. Vicaut K.S. Woo F. Zannad M. Zureik. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004–2006)
An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006. Cerebrovasc Dis 2007;23:75–80

El documento está ya accesible online (ver).

Modelos de flujo

El Laboratorio de Simulación Biomédica de la Universidad de Toronto ofrece en su página web una galería de animaciones que permiten apreciar y entender la dinámica del flujo sanguíneo en diversos territorios del árbol vascular, tanto en situaciones fisiológicas como patológicas. Las animaciones se pueden descargar e incluyen demostraciones del flujo en la bifurcación carotídea humana normal (ver) y en presencia de estenosis (ver), de los cambios inducidos por la tortuosidad del vaso (ver) o de la dinámica del flujo en aneurismas (ver), entre otros ejemplos de gran interés educativo.

Galería completa de imágenes

EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke

En el número de diciembre del European Journal of Neurology (Eur J Neurol 2006; 13: 1271-1283, acceso no gratuito) aparecen publicadas las guías de la European Federation of Neurological Societies concernientes al uso de la neuroimagen para el manejo del ictus agudo.

En lo referente al Doppler transcraneal, en el apartado de recomendaciones, puede leerse el siguiente párrafo, que traduzco:

El Doppler transcraneal es muy útil para constatar el riesgo de ictus en niños de 2 a 16 años con anemia falciforme (clase I, nivel A), detectar y monitorizar el vasoespasmo después de una hemorragia subaracnoidea (clase I, nivel A), diagnosticar patología intracraneal esteno-oclusiva (clase II, nivel B), diagnosticar shunts derecha-izquierda (clase II, nivel A) y monitorizar la reperfusión arterial tras la trombolisis de oclusiones de la ACM (clase II, nivel B). El Doppler transcraneal puede detectar émbolos cerebrales y situaciones de precariedad hemodinámica. La presencia de señales embólicas en pacientes con estenosis de carótida predice el riesgo de ictus recurrente precoz (clase II, nivel A). La detección de una situación hemodinámica cerebral precaria en presencia de una oclusión carotídea puede identificar a un subgrupo de pacientes con alto riesgo de recurrencia del ictus (clase III, nivel B)