Neurosonología

Seguridad del test de burbujas

2011-11-12T18:49:00.001Z

Un estudio retropectivo Asociación Americana de Neurología había reportado eventos cerebrovasculares en 5 de 3314 incluídos en un estudio retrospectivo, lo que había sembrado ciertas dudas sobre su supuesta inocuidad. Pero ahora, un estudio multicéntrico ha verificado que el test de burbujas es un método seguro -además de eficaz- para la identificación de shunts derecha-izquierda. De los 508 pacientes a los que se practicó el test en ninguno hubo complicaciones.

Georgios Tsivgoulis et al. Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:1206e1208. doi:10.1136/jnnp.2010.219733

Detección de estenosis carotídeas asintomáticas de alto riesgo con ECO-TSA 3D

2011-08-18T16:51:00.000Z

El uso de ecografía 3D aumenta la detección de pacientes con estenosis carotídea asintomática candidatos a tratamiento revascularizador.

Madani a. Neurology WNL.0b013e31822b0090

Predicción de ictus en pacientes con estenosis carotídeas asintomáticas

2011-08-18T16:47:00.000Z

El uso de una simple escala visual para puntuar la morfología de la placa ayuda a predecir el riesgo de ictus en pacientes con estenosis carotídea asintomática.

Topakian R. Neurology DOI WNL.0b013e31822b00a6

Validación del estudio ultrasonológico de troncos supraaórticos en el diagnóstico de la enfermedad aterosclerótica de la arteria carótida interna.

2010-09-01T19:21:00.000Z

En este estudio se comparan los resultados del estudio neurosonológico con los resultados con los obtenidos por angiografía en el diagnóstico de la enfermedad ateromatosa extracraneal para determinar su capacidad para cuantificar el grado de estenosis de la arteria carótida interna. En todos los grados de estenosis se obtuvieron valores de sensibilidad, especificidad y predictivos positivo y negativo claramente superiores al 90%, salvo en la oclusión carotídea donde la sensibilidad y valor predictivo positivo fueron del 80 y 85% respectivamente.

En conclusión, se confirma la validez del estudio ultrasonológico de troncos supraaórticos en el diagnóstico de la enfermedad aterosclerótica de la arteria carótida interna.

Ver texto completo

Hemodinámica cerebral durante la angioplastia carotídea

2010-08-02T16:05:00.000+01:00

Recién publicado en Revista de Neurología, este estudio pretende determinar la correlación entre la oximetría y el Doppler transcraneal (DTC) durante y después de la angioplastia-stent carotídeo con interrupción de flujo, y valorar la hipoperfusión y su recuperación durante el procedimiento.

El estudio concluye que hubo correlación significativa entre los métodos durante la interrupción del flujo carotídeo, por lo que pueden utilizarse de forma independiente. El 88,9% se mantuvo en un umbral seguro de isquemia cerebral y, dado que el procedimiento puede realizarse con breves interrupciones, el control por oximetría o DTC puede resultar igualmente seguro en la valoración de la isquemia cerebral.

Acceso a texto completo (requiere registro).

Eficacia del Doppler transcraneal para la detección del vasoespasmo en las arterias cerebrales anteriores

2010-03-11T19:21:00.002Z

Introducción. Las arterias cerebrales anteriores son ven afectadas con frecuencia por el vasoespasmo secundario a hemorragia subaracnoidea. La eficacia del ultrasonido Doppler transcraneal para detectar esta complicación no se ha determinado con exactitud.
Objetivo. Comprobar la utilidad del ultrasonido Doppler transcraneal para diagnosticar el vasoespasmo de las arterias cerebrales anteriores en pacientes con hemorragia subaracnoidea.
Pacientes y métodos. Estudiamos 56 pacientes entre los días 4 y 14 de la hemorragia subaracnoidea, a los cuales se realizó un estudio neurovascular contrastado y monitorización diaria con Doppler transcraneal. Todos los pacientes se encontraban con grado clínico de la escala de la Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos entre 1 y 3; 46 tenían aneurismas y en 20 el sangramiento fue intenso (grado 3-4 en la escala de Fisher).
Resultados. La frecuencia de vasoespasmo angiográfico fue del 41% en las arterias cerebrales anteriores. Las velocidades medias del flujo en los enfermos con vasoespasmo fueron de 84,5 cm/s. Los picos máximos de velocidad de flujo media se obtuvieron en el décimo día. La sensibilidad fue del 57,9% para velocidades de flujo iguales o superiores a 87,5 cm/s, y el valor predictivo positivo fue del 66,6%. No se encontró relación significativa entre el resultado del Doppler transcraneal, el grado clínico y la intensidad del sangramiento en la tomografía axial computarizada. Conclusión. La precisión global de la prueba fue buena, la especificidad y el valor predictivo negativo fueron excelentes; sin embargo, la sensibilidad fue baja.
Enlace al texto completo (requiere registro)

Guía de actuación en Ictus

2009-11-01T08:47:00.002Z

La "American Heart Association" ha publicado la guía de consenso de actuación en ictus: Definitive Stroke Guidelines (2009). Una colección de recomendaciones que constituyen una referencia básica para la práctica clínica diaria.

Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus

2009-06-05T21:03:00.001+01:00

La práctica asistencial es cada vez más compleja debido a múltiples factores, entre los cuales es especialmente relevante el incremento exponencial de información científica.Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos.En el año 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) creó el Proyecto GuíaSalud con el objeto de mejorar la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia científica a través de actividades de formación y de la configuración de un registro de Guías de Práctica Clínica (GPC). Desde entonces, el Proyecto GuíaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explícitos generados por su comité científico, las ha registrado y las ha difundido a través de internet.A principios del año 2006 la Dirección General de la Agencia de Calidad del SNS elaboró el Plan de Calidad para el SNS, que contiene doce estrategias. El propósito de este plan es incrementar la cohesión del SNS y ayudar a garantizar la máxima calidad de la atención sanitaria a los ciudadanos con independencia del lugar de residencia. Formando parte de dicho plan, en 2006 se decidió impulsar el Proyecto GuíaSalud y encargar la elaboración de ocho GPC a diferentes agencias y grupos expertos en patologías prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Precisamente esta guía sobre la prevención del ictus forma parte de este encargo.Además, se encargó la definición de una metodología común de elaboración de guías para el SNS, que se ha desarrollado gracias al esfuerzo colectivo de consenso y coordinación entre los grupos expertos en GPC de nuestro país.En 2007 se renovó el Proyecto GuíaSalud y se creó la Biblioteca de Guías de Práctica Clínica. ste proyecto profundiza en la elaboración de GPC e incluye otros servicios y productos de medicina basada en la evidencia.Asimismo, pretende favorecer la implementación y evaluación del uso de GPC en el SNS.El ictus supone un importante problema de salud debido a su elevada prevalencia, a la discapacidad y alteración de la calidad de vida que genera y a su enorme impacto económico.A pesar de la evidencia científica que existe, todavía se constata una importante variabilidad de las estrategias preventivas primarias y secundarias.

Descargar.

Oximetría cerebral

2009-05-05T20:40:00.008Z

Recientemente se ha publicado en la revista neurology un artículo sobre la utilidad de la oximetría cerebral como método predictor del síndrome de hiperperfusión tras stenting carotídeo (ver abstract).

Esta aplicación lleva empleándose poco más de 10 años, generalmente por los anestesistas, para adelantarse al posible daño cerebral isquémico durante intervenciones quirúrgicas como las de la cirugía cardiaca, o la reparación del arco aórtico, y actuar en consecuencia.
Viene a ser como un “pulsioxímetro” que colocado en la frente del paciente bilateralmente, es capaz de determinar la saturación regional de oxígeno (rSO2), detectando caídas, o por el contrario aumentos, como en el caso del síndrome de hiperperfusión.
Teniendo claro que todo este tipo de técnicas han de ser validadas convenientemente para que sean un instrumento útil, parecen una herramienta incruenta, que puede emplearse en unidades de ictus y de cuidados críticos neurológicos. Pueden servir para detectar fases preclínicas de progresión enel ictus agudo de gran vaso, por reoclusión, o por empeoramiento del estadohemodinámico, o detectar precozmente el vasoespasmo en los pacientes con hemorragia subaracnoidea, dado que otorgan una monitorización continua de la oxigenación cerebral.
En definitiva, se antoja un complemento práctico, del que podemos hacer uso los neurólog@s para orientar decisiones en pacientes con procesos agudos inestables.
Sabemos que es clave el manejo del estado hemodinámico del paciente en la fase aguda del ictus y de otros procesos menos frecuentes. Hasta ahora, sus correcciones se realizan generalmente en base a modificar parámetros sistémicos, como la saturación arterial de oxígeno, la tensión arterial, o la temperatura. Tanto el doppler transcraneal, como en principio esta técnica, permiten tener información de si se da compromiso hemodinámico cerebral regional, ofreciendo la posibilidad de mejorar el tratamiento de estos pacientes.

Tomado de Lista de Neurología, con permiso de su autor, Dr. Francisco Gilo.

El ultrasonido en la isquemia cerebral aguda

2009-02-15T18:53:00.007Z

En el último número de la revista Neurología aparece un excelente artículo de revisión de nuestra colega Patricia Martínez sobre el papel que puede jugar la ultrasonografía (tanto el Doppler transcraneal como el Dúplex carotídeo) en la valoración aguda de la patología cerebrovascular. Se trata de un completo recuento de las investigaciones llevadas a cabo durante los últimos años y en las que tan destacado papel ha desempeñado Andrei Alexandrov, que aparece también como coautor del artículo.

Reunión de la Sociedad Europea de Neurosonologia y Hemodinámica Cerebral

2009-01-08T19:33:00.008Z

23 al 25 de Mayo
Riga
Website

Ecografía Doppler Transcraneal en la Estenosis Carotídea Sintomática

2008-12-12T21:27:00.004Z

Este exhaustivo trabajo ahonda en la gran información que puede proporcionar el DTC en la estenosis carotídea sintomática (Acceder a texto completo). Además representa un claro ejemplo de cómo el uso de esta técnica se ha generalizado entre la comunidad neurológica internacional.

Pérdida neuronal cortical y deterioro cognitivo secundarios a hipoperfusión por edarterectomía

2008-12-12T20:46:00.004Z

Cuando más sensibles son las técnicas de medición, menores son las alteraciones capaces de detectar. Esto es lo que sucede con este estudio (ver abstract), que al contrario de otros previos, muestra que someterse a una endarterectomía conlleva hipoperfusión cerebral y en consecuencia cierto grado de deterioro cognitivo.

Estos resultados ayudan a definir mejor los riesgos de esta técnica cuyo beneficio global continúa siendo indiscutible para un gran número de pacientes con estenosis carotídeas.

Medición de la reactividad vascular y del flujo cerebral regional mediante DTC y acetazolamida

2008-11-17T21:10:00.006Z

En este artículo se describe la técnica de uso de acezatolamida para la medición de la reserva hemodinámica y el flujo cerebral regional mediante DTC, con especial dedicación a la dosis a emplear y los tiempos de medición.

Reference: Dahl A, Russell D, Rootwelt K, Nyberg-Hansen R, Kerty E. Cerebral vasoreactivity assessed with transcranial Doppler and regional cerebral blood flow measurements. Dose, serum concentration, and time course of the response to acetazolamide. Stroke. 1995;26(12):2302-6 (View full text).

Asociación inversa entre la circunferencia de la pantorrilla y el grosor íntima-media

2008-10-27T20:45:00.004Z

Este curioso artículo, publicado en Stroke (ver abstract), muestra que la el valor de la circunferencia de la pantorrilla, ajustado por el índice de masa corporal, es un indicador de la masa grasa y masa magra del organismo, correlacionando inversamente por la ateromatosis carotídea, representada en este estudio por el grosor íntima-media medido en las carótidas.

Limb-shaking, manifestación de reserva hemodinámica exhausta

2008-08-05T18:01:00.008+01:00

El fenómeno limb shaking ("sacudidas de extremidades"), descrito por primera vez por Miller Fisher en 1962 como una manifestación de isquemia cerebral transitoria, puede plantear problemas diagnósticos con las crisis epilépticas parciales motoras. Las pruebas complementarias resuelven el diagnóstico diferencial ya que se asocian sistemáticamente a una estenosis carotídea o vertebrobasilar de muy alto grado y los estudios EEG son normales (artículos a texto completo con descripción de casos clínicos y revisión de literatura: Kowaks 2004, Ali, 2008).
El HUT test (head-up-tilt test) consistente en tratar de provocar la clínica mediante una maniobra de giro cefálico hacia arriba es una prueba de utilidad para demostrar la insuficiencia hemodinámica en pacientes con enfermedad carotídea oclusiva (ver artículo a texto completo). Además cuando se analiza mediante DTC la reserva hemodinámica se ha demostrado que suelen presentar una reserva vasomotora anulada o muy reducida (artículo).
En muchas ocasiones estos casos serán candidatos a técnicas revascularizadoras, bien endarterectomía (estenosis de alto grado) o bien revascularización extra-intracraneal (oclusiones carotídeas), si bien también se ha señalado que estos pacientes pueden presentar mayor riesgo de hemorragia postrevascularización (abstract).

Contrapulsación externa mecánica. Resultados en sujetos sanos de un estudio en fase IIa

2008-07-27T21:45:00.003+01:00

El grupo de A. Alexandrov continúa extendiendo los recursos diagnósticos y terapéuticos para la patología cerebrovascular.

En este caso se trata de la aplicación de un método ya empleado en otras patologías cardiovasculares. Se trata de la contrapulsación externa mecánica o contrapulsación externa sincronizada (CPES). CPES es un procedimiento no invasivo, de bajo riesgo y de bajo costo, que puede se realiza con un equipo novedoso, inventado y diseñado en la universidad de Harvard. El paciente se acuesta en una camilla especial y se le colocan unas bandas neumáticas inflables que se inflan y se desinflan sincrónicamente con el ritmo cardiaco produciendo un aumento del flujo arterial en el territorio aplicado.

En este estudio se aplicó CPES a 5 sujetos sanos monitorizados por DTC. El resultado fue que la velocidad media de flujo se incrementó inmediatamente y la onda de flujo se modificó con la aparición de un segundo ascenso sobre la muesca dicrótica que denominaron "pico de velocidad diastólica aumentada (PDAV)".

Estos resultados en sujetos sanos alentan su ensayo en pacientes con ictus cerebral agudo.

Tesis doctoral: Utilidad del DTC urgente en la valoración diagnóstica de pacientes con síndromes neurológicos focales agudos

2008-07-03T21:47:00.007+01:00

La Tesis Doctoral del Dr. Sergio Calleja aborda la utilidad del DTC urgente en la valoración diagnóstica de pacientes con síndromes neurológicos focales agudos. Así, analiza la influencia de algunos factores clínicos y paraclínicos evaluados en fases hiperagudas de la enfermedad sobre la posibilidad de recanalización valorada mediante el estudio DTC, determina la contribución del análisis vascular agudo realizado mediante el estudio DTC a la tipificación etiológica del ictus isquémico en sus primeras fases y estudia las características vasculares diferenciales del ictus isquémico establecido y del AIT.

También evalúa el potencial valor pronóstico del DTC en el ictus establecido, correlacionando la capacidad de colateralización del cerebro dañado con su evolución clínica, la sensibilidad y especificidad del Doppler transcraneal a la hora de diagnosticar la presencia y localización de una estenosis u oclusión arterial en comparación con la arteriografía cerebral.

Finalmente determina si el grado de flujo residual detectado mediante DTC en el punto de oclusión arterial se correlaciona con la morfología de dicha oclusión, determinada y clasificada mediante la arteriografía cerebral realizada en un plazo prudente de tiempo.

A continuación las conclusiones de la tesis. No obstante, por su calidad científica y docente se recomienda acceder al texto completo.

Conclusiones:
1. El Doppler transcraneal es una herramienta óptima de diagnóstico vascular en el escenario de la atención urgente al ictus isquémico agudo, ya que proporciona una información muy fiable acerca del status arterial, y por encima de todo permite llevar a cabo una monitorización en tiempo real de la evolución de la lesión vascular, permitiendo al neurólogo arbitrar las medidas más adecuadas en cada momento, ajustadas al efecto observado de los tratamientos administrados.
2. En la historia natural de las oclusiones arteriales cerebrales agudas, la fibrinolisis espontánea juega un papel muy destacado, aunque en general tardío y por tanto de escasa relevancia clínica. Con frecuencia a la oclusión arterial sucede un flujo estenótico, reflejo de una recanalización incompleta, que puede ser asiento de posteriores fenómenos de reoclusión.
3. El Doppler transcraneal de urgencia proporciona relevantes claves para el diagnóstico etiológico que permiten ajustar desde el principio las medidas de profilaxis secundarias más apropiadas a la etiología concreta de cada tipo de ictus, minimizando así las probabilidades de recidiva.
4. El análisis ultrasonográfico revela que a la mayoría de los ictus provocados por una estenosis carotídea de alto grado subyace un mecanismo embólico, teniendo el fallo hemodinámico una relevancia clínica mucho menor, con todo lo que esto implica de cara a un eventual tratamiento recanalizador en fase aguda y al subsiguiente manejo del paciente.
5. El estudio ultrasonográfico de urgencia proporciona datos muy relevantes de cara a la confirmación del diagnóstico de enfermedad cerebrovascular aguda, en contraposición a diagnósticos alternativos de diferenciación no siempre facial sin armas de diagnóstico vascular.
6. El análisis vascular derivado del estudio Doppler transcraneal permite diferenciar fiablemente aquellos ataques isquémicos transitorios potencialmente inestables, consecutivos a patología aterosclerótica de alto grado, que por tanto deben ser objeto de mayor vigilancia y de medidas profilácticas más agresiva a fin de evitar un ictus establecido e irreversible.
7. Los hallazgos obtenidos en el estudio Doppler transcraneal de urgencia se correlacionan significativamente con la situación clínica del paciente en ese momento, pero son también excelentes predictores del riesgo de transformación hemorrágica y del pronóstico a largo plazo.

Ultrasonografía del túnel carpiano

2008-05-25T07:09:00.004Z

La ultrasonografía viene siendo utilizada desde hace años para el estudio del Síndrome del Túnel Carpiano. A fin de definir su utilidad real, investigadores holandeses realizaron un estudio en el que compararon el valor diagnóstico de la ultrasonografía y la electromiografía en una serie de más de 200 pacientes con diagnóstico clínico de Síndrome del Túnel Carpiano. El resultado es de una eficacia diagnóstica similar para ambas pruebas, por lo que los autores concluyen que la ultrasonografía sería técnica de elección por su carácter no doloroso, fácilmente accesible y preferida por los pacientes. El artículo se publica en el número de enero de la revista JNNP. A través del siguiente vínculo se accede al abstract.

Estudio randomizado para evaluar la eficacia de la sonotrombolisis asociada a rTPA

2008-05-03T14:55:00.005Z

Se randomizó el tratamiento de pacientes con oclusión del tronco principal de la Arteria Cerebral Media (ACM1) en dos grupos: 1. 19 pacientes recibieron insonación continua durante una hora usando una sonda de 1.8 MHz más rTPA y 2. 18 pacientes fueron tratados exclusivamente con con rTPA.
En comparación con el grupo tratado sólo con rTPA, los pacientes que recibieron insonación continua mostraron mayor mejoría en la escala NIHSS. Tras la fibrinolisis se obtuvo recanalización (parcial o completa) en 57.9% de los que recibieron insonación continua y en el 22.2% de los que no la recibieron (p=0.045). A los 90 días el Rankin Score y el Barthel Index también resultaron significativamente mejores en los que recibieron insonación continua. Por contra en el grupo tratado con insonación continua se registraron 3 hemorragias intracraneales mientras que no se registró ninguna en el grupo no insonado (p=0.60).
En conclusión, se trata de un estudio randomizado que demuestra el beneficio y seguridad de combinar la insonación continua al tratamiento fibrinolítico con rTPA.
Ver Abstract

Cierre endovascular de foramen oval permeable en el síndrome de Embolismo Graso

2008-03-19T13:42:00.003Z

El Síndrome de Embolismo Graso Postraumático (SEG) se caracteriza por la presencia de petequias y disfunción pulmonar y cerebral. El Doppler Transcraneal puede ser utilizado para diagnosticar y monitorizar microembolismos en el SEG.

En este caso, se describe el cierre exitoso vía percutánea de un Foramen Oval Permeable (FOP) en un paciente con SEG, con excelente evolución clínica.

Una joven de 17 años presentó una fractura de huesos largos complicada con SEG. El DTC evidención múltiples señales microembólidas en los territorios de la Arteria Cerebral Media y Arteria Basilar. Median te Eccocardiograma Transesofágico se diagnosticó un gran FOP.

La RM craneal mostraba múltiples imágenes brillantes en difusión, bilaterales en territorios frontera. El cierre percutáneo del FOP se realizó exitósamente. Como consecuencia se registró una marcada reducción en el número e intensidad de señales microembólicas y la reparación quirúrgica de la fractura bajo DTC no presentó complicaciones.

Por tanto, se puede concluir que los embolismos grasos tras fracturas de huesos largos pueden ser detectados y monitorizados mediante DTC. En caso de evidenciarse un FOP se recomienda su cierre previo a la manipulación de la fractura previniendo así los posibles efectos de una embolización sistémica masiva.

Artículo a texto completo.

Neurosonology 2008

2008-02-17T08:22:00.005Z

El día 30 de marzo concluye el plazo de envío de resúmenes para el 13th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. Este año la reunión se celebrará en Génova los días 10-13 de mayo y, al igual que el año pasado en Budapest, tras los tutoriales se ofrecerá a los asistentes la posibilidad de obtener un Certificado Europeo en Neurosonología, mediante la realización de un par de exámenes (teórico y práctico). Este es el enlace.

Vasoreactividad cerebral en el edema cerebral asociado a la altura

2008-02-10T22:24:00.000Z

Curioso caso clínico, en el que se describen las alteraciones clínicas, de neuroimagen y de hemodinámica cerebral de un paciente que desarrolla edema cerebral mientras asciende a una de las cumbres del Tibet y tras ser atendido inicialmente en Kathmandú se traslada a España. A las manifestaciones clínicas y radiológicas del caso, suficientemente interesantes por sí mismas, los autores añaden los hallazgos del test de vasorreactividad (VR) practicado con acetazolamida a los 14 días del inicio del cuadro y en un control 6 meses más tarde: la VR se encuentra inicialmente disminuída, siendo normal en el control de los 6 meses. Estos datos apoyan la hipótesis de que el edema cerebral asociado a la altura es secundario a una autoregulación cerebral alterada en respuesta a la hipoxia cerebral.
Texto completo

Evaluación neurosonológica en la fase aguda del ictus

2008-01-18T18:26:00.000Z

Este estudio publicado en Cerebrovascular Disease (ver) evalúa mediante doppler color de TSA y color duplex transcraneal (TCCD) los patrones de oclusión vascular dentro de las 3 primeras horas de instauración del ictus y correlaciona los distintos patrones encontrados con la clínica, el pronóstico y el proceso de recanalización, independientemente del tratamiento aplicado. Concluye que el TCCD es un método válido tanto para identificar la presencia y localización de coágulos, predecir el pronóstico y estudiar el proceso dinámico de recanalización.

Estudio de la estenosis carotídea con la sonda de 2 MHz y el modo M

2007-12-02T11:58:00.000Z

Uno de los últimos trabajos publicados por el Dr. Spencer, aparecido hace unos meses en Stroke, ahondaba en las posibilidades diagnósticas del modo M, trasladándolo en esta ocasión al estudio de la estenosis carotídea cervical. Utilizando una sonda de Doppler pulsado de 2 MHz y un aparato de Doppler dotado del modo M, Spencer y su grupo estudiaron las carótidas de 228 pacientes, comparando los resultados con los obtenidos mediante dúplex.

Los resultados (sensibilidad 75.4%, especificidad 99.8%, VPP 97.7%, VPN 96.6%) son muy apreciables y proporcionan una nueva herramienta de screening a los neurólogos que no disponen de dúplex pero sí de un dispositivo de DTC digital.

En la foto se puede apreciar la metodología del examen, y en este vínculo (Stroke. 2007;38:1780) se accede al texto completo.

Validez del DTC en la detección de estenosis intracraneales

2007-11-11T22:00:00.000Z

Aunque ya era conocido, este estudio diseñado con metodología de ensayo clínico y publicado en Neurology demuestra con toda claridad que el DTC (al igual que la angiorresonancia) es un buen método para detectar estenosis intracraneales. Para ello comparan de un modo "ciego" los datos obtenidos con DTC y angioRM con los obtenidos por arteriografía.
Especialmente buenos son los datos referentes al valor predictivo negativo; es decir, a la capacidad de "descartar" la presencia de estenosis intracraneales.
Lógicamente si por DTC se detectan signos de posible estenosis intreacraneal se aconseja la realización de una arteriogradía para identificar fiablemente la estenosis.

Referencia: Feldmann, E MD; Wilterdink, J L. MD; Kosinski, A PhD; Lynn, M MS; Chimowitz, M I. MB, ChB; Sarafin, J RN; Smith, H H. RN; Nichols, F MD; Rogg, J MD; Cloft, H J. MD, PhD; Wechsler, L MD; Saver, J MD; Levine, S R. MD; Tegeler, C MD; Adams, R MD; Sloan, M MD; The Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis (SONIA) Trial Investigators. The Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis (SONIA) Trial. Neurology. 68(24):2099-2106, June 12, 2007. (Ver abstract).

Detección de la enfermedad vascular intracraneal difusa por DTC

2007-10-27T22:21:00.000Z

Alexandrov y cols. nos demuestran en esta ocasión cómo el DTC es una técnica válida para detectar enfermedad vascular intracraneal difusa (ver abstract).

Al contrario del razonamiento hemodinámico clásico basado en la curva de Spencer y Reid, que muestra cómo una estenosis localizada produce un incremento en la velocidad de flujo sanguíneo, el estrechamiento difuso de las arterias provoca una disminución en la velocidad de flujo.

Este trabajo, sobre 153 pacientes con antecedentes de ictus, demuestra cómo la presencia conjunta de baja velocidad media y alto índice de pulsatilidad en un único vaso se asocia independientemente con enfermedad vascular difusa en ese vaso (demostrada por arteriografía) mientras que baja velocidad de flujo con alta pulsatilidad en varios vasos se correlacionan con enfermedad vascular en múltiples vasos cerebrales (OR: 19.7, 95%, P<0.001).

Es decir, la DTC nos permite detectar con bastante fiabilidad enfermedad vascular intracraneal, tanto localizada como difusa.

Recomendaciones sobre el uso del DTC en el diagnóstico de Muerte Encefálica

2007-09-18T21:13:00.000Z

La Sociedad Española de Neurosonología publica las "Recomendaciones sobre el uso del Doppler transcraneal para determinar la existencia de paro circulatorio cerebral como apoyo diagnóstico de la muerte encefálica".
El Paro Circulatorio Cerebral se confirma cuando se registra
flujo reverberante, espigas sistólicas o ausencia de flujo en
ambas arterias cerebrales medias y en la arteria basilar (se
recomienda realizar dos exámenes distintos con un intervalo
entre ellos de 30 min). Se concluye, por tanto, que el DTC es una técnica sencilla, rápida e inocua capaz de diagnosticar PCC, con patrones altamente específicos de Muerte Encefálica.
Referencia: S. Calleja, J. I. Tembl y T. Segura en representación de la Sociedad Española de Neurosonología (SONES). Neurología 2007;22(7):441-447
Acceder a texto completo.

Neurosonology in Venice

2007-09-14T21:02:00.000Z

Neurosonological meeting with lectures and practical demonstration on functional TCD and TCD imaging (TCCS). The meeting aims to give an update of the most advanced techniques of brain investigations with ultrasound. Particular interest will be given to the possibility of monitoring cerebral circulation with Transcranial Doppler.

Date of the meeting

September 28-29, 2007

Place of the meeting

The meeting will take place in Venice on a boat travelling through the lagoon to
the islands of Murano, Burano and Torcello.

Language

Official language will be English

Number of participants

Limited to 50 participants

Fee

* € 240.00 for participants
** € 120.00 for accompanying persons

* The fee includes access to the scientific sessions, boat ride to the
islands, snacks on board and guided tours to Murano, Burano and Torcello.

** The fee includes boat ride to the islands, snacks on board and guided tours
to Murano, Burano and Torcello.

Final program

Friday, September 28
9.00 - 10.30
Presentation of the meeting at the Novotel in Mestre, not far from to
Venice
Marco Polo Airport

Day 1 Lectures:

 Basics of Transcranial Doppler
G.Meneghetti (Padova, Italy)

 Diagnostic Protocols
N. Carraro (Trieste, Italy)

 TCCS in intracranial Arterial Disease
G. Malferrari (Reggio Emilia, Italy)

 High Energy Signals
D. Russell (Oslo, Norway)

 TCCS and Veins
E. Stolz (Giessen, Germany)

 TCCS and Brain Parenchyma
U. Walter (Rostock, Germany)
11.00
Boarding.
Practical demonstration of TCD and TCCS systems while
reaching the Island of Murano through the Venice lagoon

12.30
Snack

13.30
Practical demonstration of TCD and TCCS systems

15.30
Visit to the Island of Murano and its famous glassware

17.00
Return to the Novotel Venezia by boat through the Venice lagoon

20.30
Conference Dinner (optional)

Saturday, September 29
9.00
Day 2 lectures:

 TCD in acute stroke
M. Del Sette (Genova, Italy)

 TCCS in acute stroke
C. Baracchini (Treviso, Italy)

 Embolus Monitoring and PFO
G.P. Anzola (Brescia, Italy)

 Intraoperative Monitoring
K. Niederkorn (Graz, Austria)

 Brain death: diagnosis and pitfalls
J.M. Moltó (Alicante, Spain)

10.30
Boarding.
Practical demonstration of TCD and TCCS systems while
reaching the Island of Torcello through the Venice lagoon

12.30
Visit to the island of Torcello with Snack at the “Ponte del Diavolo”

13.30
Practical demonstration of TCD and TCCS systems

15.30
Travel by boat and visit to the Island of Burano and its famous lace

16.30
Practical demonstration of TCD and TCCS systems while
travelling by boat to the Novotel Venezia

18.00
Conclusion of the meeting

20.30
Farewell dinner (optional)

Tutors:
G.P. Anzola, C. Baracchini, N. Carraro, M. Del Sette, G. Malferrari, G.
Meneghetti, J.M. Moltó, S. Sanguigni, V.M. Sarra, E. Stolz, U. Walter.

Riesgo de ictus en la población general en función del DTC. El estudio Rotterdam

2007-08-17T11:15:00.000Z

El macroestudio prospectivo "Rotterdam", del que ya se han extraído numerosas conclusiones respecto a la salud cardiovascular y enfermedades crónicas durante el envejecimiento (ver listado de artículos en PubMed), aporta en esta ocasión datos referentes al riesgo de ictus en función de los parámetros hemodinámicos basales obtenidos mediante DTC en individuos sanos tras unos 5 años de seguimiento.
El riesgo de ictus era más alto en aquellos individuos con aumento de la velocidad de flujo en la ACM. Por contra, no se halló relación entre la reactividad vascular y el riesgo de ictus.
La interpretación de estos resultados no es fácil, aunque con una muestra basal de 2022 individuos y una metodología clara y sencilla, la validez de los mismos está fuera de duda.
La referencia del artículo (ver abstract) es:
Bos MJ, Koudstaal PJ, Hofman A, Witteman JC, Breteler MM. Transcranial Doppler Hemodynamic Parameters and Risk of Stroke. The Rotterdam Study.Stroke. 2007; [Epub ahead of print]

Doppler Color de la arteria oftálmica para la monitorización de flujo cerebral en la cirugía cardiaca

2007-07-01T11:56:00.000Z

La cirugía cardiovascular es causa frecuente de daño isquémico cerebral. Esta complicación podría ser prevenida mediante la monitorización del flujo sanguíneo cerebral durante la cirugía. Diversas técnicas (DTC, Eco-TSA) pueden ser utilizadas para realizar este control.
En este artículo (ver) se ilustra cómo la monitorización ultrasonográfica intraoperatoria de la arteria oftálmica
mediante Doppler color es un excelente método para evaluar el flujo sanguíneo cerebral durante una intervención de recambio de cayado aórtico en la que se aplica perfusión anterógrada selectiva cerebral.

Estudio Doppler transcraneal en leukoaraiosis

2007-06-16T10:37:00.000Z

Otra tesis en neurosonología:

Título:
ESTUDIO DE LOS PARÁMETROS HEMODINÁMICOS EN PACIENTES CON LEUCOARAIOSIS MEDIANTE DOPPLER TRANSCRANEAL

Autor:
SÁNCHEZ PÉREZ ROSA M.

Año Académico:
2001

Universidad:
MIGUEL HERNÁNDEZ DE ELCHE

Centro de Lectura:
MEDICINA

Departamento:
MEDICINA CLÍNICA

Programa Doctorado:
NEUROEPIDEMIOLOGÍA

Centro de Realización:
UNVIERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ

Director:
MOLTO JORDA JOSE MANUEL

Tribunal:
MATIAS-GUIU GUÍA JORGE
LAGO MARTIN AIDA
BODDA ROVIRA MERCE
JIMENEZ ORTIZ CARLOS
GRACIA ILETA FRANCISCO

Descriptores:
NEUROLOGIA; ARTERIOESCLEROSIS Y ATEROESCLEROSIS; FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL; MEDICINA INTERNA; CIENCIAS MEDICAS; PATOLOGIA; FISIOLOGIA HUMANA; CIENCIAS DE LA VIDA;

Resumen:
Estudio sobre las alteraciones hemodinámicas, valoradas mediante Doppler Transvaneal, en un grupo de pacientes con leucoaraiosis. El estudio demuestra la utilidad de la técnica en la valoración hemodimámicos de estos pacientes y confirma que, como en estudios previos. Existe una menor velocidad diastélico de flujo sanguíneo cerebral en arteria -- -- en pacientes con Leucoaraiosis, independientemente de -- variables, como la edad o la hipertensión arterial.

Lamentablemente el texto completo no está disponible pero gran parte de los resultados se encuentran publicados en un artículo de la misma autora en Revista de Neurología (ver).

Amaurosis fugax sin estenosis carotídea

2007-05-29T06:34:00.000Z

Investigadores de Taiwan publicaron en abril en Stroke un interesante trabajo sobre la amaurosis fugax. Partiendo de la premisa de que en el 50% de los pacientes con amaurosis fugax no somos capaces de identificar causa alguna, y recuperando la especulación de CM Fisher de que ciertos factores mecánicos deberían jugar un papel en estos pacientes, estudiaron mediante dúplex la hemodinámica retrobulbar de 55 pacientes con las características apuntadas, comparándolos con 59 voluntarios sanos.

No encontraron diferencias en las velocidades medias de flujo entre los pacientes y los voluntarios sanos, pero sí las hallaron en lo relativo a los índices de pulsatilidad (IP) y de resistencia (IR). Tanto el IP como el IR eran significativamente mayores en las arterias retrobulbares de los pacientes que en los controles. Este hallazgo debe tener relación con un incremento de la resistencia vascular aguas abajo. Los investigadores se aseguraron de que los factores de riesgo vascular eran similares en ambos grupos. Finalmente formulan la hipótesis de que la hipertensión venosa podría explicar sus hallazgos, hipótesis que requiere verificación en futuros estudios...

Predicción del pronóstico vital por doppler en la fase aguda del ictus

2007-05-25T20:08:00.000Z

Este trabajo, de los miembros de la Unidad de Ictus del Hospital del Mar (Barcelona), es un estupendo estudio de los factores que en la fase aguda condicionan un peor pronóstico vital. En este caso se evaluó la tasa de mortalidad a los 3 meses en 1220 pacientes a los que en las primeras 24 horas se les realizó un doppler evaluando el grado de estenosis.
Los pacientes se dicotomizaron en leves (NIHSS<7) y severos, e igualmente las estenosis carotídeas en leves (<70%) y severas.
A los 90 días se evaluó la tasa de mortalidad por grupos y se evidenció que la mayor mortalidad ocurría en aquellos con estenosis carotídeas severas; resultando este criterio más importante que la puntuación NIHHS. De hecho, más de la cuarta parte de los fallecimientos se produjeron en pacientes con ictus leve (NIHSS<7).
Dicho de otro modo: como predictor de mortalidad en la fase aguda del ictus tiene más importancia el grado de estenosis carotídea que la extensión del tejido lesionado.
Estos resultados indican la necesidad de realizar estudios vasculares (al menos doppler) precoces a todos los pacientes que hayan sufrido un ictus.

La curva de Spencer y Reid

2007-04-04T17:29:00.000Z

Merrill Spencer y John Reid aplicaron la ley de Hagen-Poiseuille, el principio de continuidad y los conocimientos sobre resistencia cerebrovascular para construir un modelo hipotético de flujo que ilustra la relación entre la velocidad del flujo arterial, el volumen de flujo y el calibre decreciente de la luz vascular de la arteria carótida a medida que la estenosis progresa:

Este modelo, muy usado desde su publicación (Stroke 1979; 10:326-330), es una curva polinomial de tercer orden, con componentes lineales y no lineales, que merece la pena estudiar en detalle, pues explica el comportamiento de la velocidad en los distintos grados de estenosis arterial.

Especialmente interesante resulta observar por qué las estenosis hemodinámicamente significativas lo son (sólamente por encima de una estenosis de aproximadamente un 70% comienza a producirse una merma del flujo) y reflexionar acerca de lo que sucede al otro lado de la curva de Spencer: con estenosis muy avanzadas se produce una disminución de la velocidad de flujo y es preciso echar mano de otros datos, además de la velocidad en el punto de estenosis, para hacer un juicio correcto sobre la gravedad de la misma.

Evidentemente la curva de Spencer no lo es todo, y la velocidad de flujo debe ser interpretada conjuntamente con otros datos muy relevantes, como la morfología de la onda espectral en el punto de estenosis, pero también proximal y distalmente a aquella, y los ratios de velocidad.

Video: Detección de shunt mediante DTC con contraste salino

2007-03-02T22:22:00.000Z

El siguiente vídeo, obtenido de la web del Estudio CODICIA, muestra la técnica de detección de Shunt Derecha-Izquierda mediante DTC con contraste salino (descargar).

Curso: "Carotid and Transcranial Doppler: Principles, Interpretation & Clinical Applications In Stroke Treatment"

2007-02-12T22:27:00.000Z

Mayo 4-6, 2007
Chicago Marriott Downtown

Faculty

Andrei Alexandrov, MD, RVT

Andrew M. Demchuk, MD

Colleen Douville, BA, RVT

Marie Gerhard-Herman, MD

Frederick W. Kremkau, PhD

Marsha M. Neumyer, BS, RVT, FSVU, FAIUM

John S. Pellerito, MD

Joseph F. Polak, MD, MPH

Eugene Zierler, M.D.

(Ver web del curso)

Programa de la Neurosonology 2007 Conference

2007-02-10T11:06:00.000Z

Aparece ya publicado en la página oficial de la Neurosonology 2007 Conference el programa del congreso. Aunque no constan los nombres de la mayoría de los ponentes, sí aparecen los títulos de los Tutorials (la tarde del sábado y la mañana del domingo, con examen práctico y escrito incluidos) y las diferentes sesiones clínicas (ver).

Fiabilidad del DTC para el diagnóstico de estenosis de la arteria cerebral media

2007-02-04T10:35:00.000Z

Se acaba de publicar en Cerebrovascular Disease (online first, artículo de pago) un interesante artículo que revisa los trabajos que, desde 1982, han comparado los resultados del DTC y la angiografía en lo relativo al diagnóstico de estenosis superiores al 50% de la arteria cerebral media en pacientes que habían sufrido un ictus o AIT.

Utilizando un dintel de velocidad media de 100 cm/seg se obtienen unas excelentes cifras de sensibilidad (100%), especificidad (97%), VPP (88%) y VPN (100%). Aquí, el enlace al abstract.

Saudi Advisory Group Against Stroke

2007-01-21T07:55:00.000Z

El SAGAS ofrece en su página web sus protocolos (aún incompletos) de Neurosonología, junto con algunos vídeos e imágenes tridimensionales de las carótidas (ver). Igualmente se puede acceder a un pequeño manual que han editado con los datos claves de la exploración neurosonológica (ver).

Estudio ultrasonográfico del sistema venoso cerebral

2007-01-14T11:05:00.000Z

El gran interés alcanzado en los últimos 25 años por el estudio ultrasonográfico de las arterias basales del cerebro (ver) no ha corrido paralelo al desarrollo alcanzado en el estudio del sistema venoso cerebral.

La ponencia del Dr. JM Valdueza (pronunciada en la reunión de la SEN del 2005) es un estimulante punto de partida para quienes quieran adentrarse en el estudio del sistema venoso cerebral (ver). Está disponible un artículo del mismo autor sobre el estudio por DTC de los flujos normales en las venas cerebrales basales (ver). Igualmente existe un artículo en español del grupo del Hospital Vall d´Hebrón con los parámetros DTC de dos de estas venas: vena basal de Rosenthal y vena cerebral media (ver, el acceso a la revista requiere registro gratuito).

Por otro lado el dúplex color también se ha revelado como una estupenda técnica en el estudio del sistema venoso cerebral (ver).

Respecto al estudio de patologías venosas seleccionamos los siguientes artículos:

Imágenes con doppler color del flujo de la vena oftálmica superior en las fístulas arteriovenosas durales (ver).
Monitorización ultrasonográfica en trombosis aguda de senos durales (ver) (ver estudio con Dúplex color).
Estudio de las fístulas arteriovenosas durales mediante dúplex color (ver).

Protocolos DTC del Hospital Hermanos Ameijeiras de La Habana

2007-01-13T07:36:00.000Z

Cada laboratorio de Neurosonología opera con protocolos propios, que intentan adaptar los consensos internacionales y establecer dinteles y límites para establecer diagnósticos. Siempre es saludable, sobre todo cuando se empieza, revisar los protocolos ajenos.

A través de este vínculo se accede a los protocolos de Doppler transcraneal del Hospital Hermanos Ameijeiras de La Habana. En 14 páginas, y tras una breve introducción, ofrece tablas con parámetros para la localización de los vasos, protocolo básico de insonación, criterios diagnósticos de estenosis intracraneal, metodología del test de reactividad vasomotora, protocolo de detección de microembolismos y de diagnóstico de shunt derecha-izquierda y criterios diagnósticos de vasoespasmo y muerte encefálica.

Otra Tesis Neurosonológica: Vasoreactividad cerebral mediante DTC

2007-01-10T11:38:00.000Z

Ya que se han publicado aquí diversas tesis neurosonológicas de gran interés de investigadores españoles, no debería quedar en el olvido la que presentó Carlos Molina en la Universidad Autónoma de Barcelona en julio de 1999. En ella se le da un repaso concienzudo a los distintos métodos de evaluar la vasoreactividad cerebral o la "reserva hemodinámica". Su título es "Valoración del estado de microcirculación cerebral en pacientes con infartos lacunares mediante el estudio de la reactividad cerebrovascular por doppler transcraneal" y en el abstract dice lo siguiente:

"Introducción:
La valoración funcional de la microcirculación (arteriolas) puede proporcionar una valiosa información referente a la extensión del proceso de arteriolosesclerosis difusa en pacientes con enfermedad de pequeño vaso (microangiopatía cerebral).

Objetivo:
Evaluar el estado funcional de la microcirculacion cerebral en pacientes con un primer infarto lacunar sintomatico mediante el estudio de la reactividad cerebrovascular por Doppler transcraneal.

Material y Métodos:
Se realizaron estudios de reactividad cerebrovascular en 46 pacientes con un primer infarto lacunar sintomático y en 46 individuos sanos de similar edad y sexo con los pacientes. El estudio de reactividad cerebrovascular se llevo a cabo mediante la cuantificación del porcentage de incremento en la velocidad media de fluhjo determinada por Doppler transcraneal, tras la administración endovenosa de 15mg/kg de acetazolamida.

Resultados:
La reactividad cerebrovascular fue significativamente (p<0,001) menor en los pacientes con infartos lacunares (50± 12,7%) en comparación con los controles sanos (65,2±12,4%). El analisis de regresión logistica puso de manifiesto que el sexo masculino (OR 2,3 ; p<0,02) la edad (OR 3,6; p<0,005) y la presencia de infartos lacunares en la resonancia magnética (OR 5,3 ; p<0,001) fueron factores que se asociaban de forma independiente con la reducción de la reactividad cerebrovascular. Se identificó mediante una curva ROC un valor de reactividad cerebrovascular de 55,6% como el punto de corte que mejor discriminaba entre tener o no infartos lacunares en la resonancia magnética (sensibilidad 67%, especificidad 82%) . Además, se pudo observar que la reactividad cerebrovascular fue significativamente (p=0,02) menor en los pacientes con multiples infartos lacunares (46,38±12,6%) en comparación con aquellos que mostraban un infarto lacunar único en la resonancia magnética (54,83±11,58%). Asimismo, se observó una tendencia hacia una correlación negativa entre la reactividad cerebrovascular y el número total de infartos lacunares en la resonancia magnética. Un analisis de regresión logistica identificó el antecedente de hipertensión arterial (OR 7,24; IC 95% 2,95-17,79) y la reactividad cerebrovascular (OR 0,8; IC 95% 0,81-0,93) como factores predictores independientes para presentar un primer infarto lacunar sintomático.

Conclusion:
La reactividad cerebrovascular determinada por Doppler transcraneal constituye un marcador de riesgo para un primer infarto lacunar sintomático. El estudio de la reactividad cerebrovascular permitiría evaluar la gravedad y extensión del proceso de arterioloesclerosis difusa en pacientes con microangiopatía cerebral."

En estos enlaces se puede encontrar el resumen y los datos administrativos de la tesis (ver), así como la conexión a una versión que parece "casi" íntegra (ver).

Tesis doctoral: Utilidad del estudio Doppler transcraneal en la detección de microembolias

2007-01-05T08:21:00.000Z

En el año 2001 el Dr. Joaquín Serena defendía en la Universidad Autónoma de Barcelona su tesis doctoral titulada Utilidad del estudio Doppler transcraneal en la detección de microembolias cerebrales: descripción, metodología y aplicabilidad clínica. Se trata de un magnífico trabajo donde se estudia de modo sistemático y exhaustivo el tema de las microembolias cerebrales (MES), tanto en lo relativo al diagnóstico de la comunicación derecha-izquierda, como en lo tocante a las microembolias sólidas y el eventual interés de su monitorización en el contexto del ictus isquémico agudo.

La lectura es apasionante y clarificadora y las conclusiones no tienen desperdicio:

El estudio DTC-c (con contraste) es un método excelente para la detección de MES gaseosas, e imprescindible en la evaluación de pacientes de cualquier edad con un ictus criptogénico
El DTC-c es superior al ETE-c en la detección del shunt D-I cardiaco y en la cuantificación de su magnitud
El shunt D-I masivo con patrón ducha o cortina se asocia con un incremento del riesgo de ictus isquémico de 12 veces
El estudio DTC es una excelente herramienta para la monitorización de MES sólidas en pacientes con estenosis carotídea, en quienes aporta información pronóstica a corto y medio plazo

La detección de MES consituye un factor de riesgo independiente de mal pronóstico funcional con una OR ajustada de 4.2

La detección de MES se asocia con un riesgo de recurrencia precoz de hasta un 50%

El texto completo de la tesis está disponible para su consulta (ver)

De HITS a MES: consenso sobre la detección de microembolismos

2007-01-02T08:15:00.000Z

Las llamadas señales transitorias de alta intensidad (high intensity transient signals, HITS) se observaron inicialmente durante la monitorización intraoperatoria con DTC de endarterectomías carotídeas. Desde entonces diversos modelos experimentales han demostrado que los HITS son causados por material microembólico, por lo que la primitiva terminología HITS ha sido paulatinamente sustituida por MES (microembolic signals).

La detección de MES se realiza habitualmente mediante insonación transtemporal continua de la arteria cerebral media. Los tiempos de monitorización recomendados oscilan entre 30 y 60 minutos, fijando el transductor a la cabeza del paciente mediante cascos especiales para evitar artefactos de movimiento.

La diferenciación entre MES y artefactos provocados por movimientos de la sonda, tos, artefactos de deglución,... sigue siendo un desafío metodológico. Para intentar superarlo se establecieron una serie de criterios diagnósticos durante la 9ª Conferencia Internacional sobre Hemodinámica Cerebral, que fueron publicados en 1995 en la revista Stroke (ver). Son los siguientes:

Corta duración (inferior a 300 mseg)
Amplitud al menos 3 dB mayor que la del flujo sanguíneo de fondo
Señal unidireccional dentro del espectro velocimétrico
Cualidad acústica característica

Desde entonces se han hecho muchos esfuerzos para lograr métodos de detección automática de MES, todos ellos más o menos fallidos. Hoy en día el observador humano sigue siendo el gold standard para la detección de MES.

Un problema metodológico adicional, no satisfactoriamente resuelto, ha sido la diferenciación entre MES provocadas por material sólido y aquellas producidas por burbujas gaseosas. Los múltiples trabajos que han abordado el problemas han sido incapaces de obtener resultados reproducibles o no han podido ser suficientemente validados.

Tesis doctoral: Estenosis intracraneal en ictus agudo

2007-01-01T12:07:00.000Z

La tesis doctoral del Dr. Tomás Segura "Determinación de la existencia de estenosis arterial intracraneal en pacientes con isquemia cerebral aguda. Caracterización epidemiologica y clinica de los pacientes y monitorización de microembolias en las estenosis de arteria cerebral media." es un magnífico trabajo basado en DTC sobre la presencia y caracterización de estenosis intracraneales en pacientes con ictus agudo. Sus objetivos son los siguientes:

Determinar la prevalencia de estenosis arterial intracraneal entre los pacientes con isquemia cerebral aguda en nuestro medio.
Caracterizar epidemiológicamente a la población que habiendo sufrido isquemia cerebral tiene estenosis arterial intracraneal.
Identificar posibles factores asociados de manera independiente a la existencia de EAI en los enfermos con isquemia cerebral.
Determinar el potencial embolígeno de las estenosis halladas en la arteria cerebral media mediante la búsqueda de señales Doppler de alta intensidad en el trayecto postestenótico.
Comprobar la evolución de las estenosis de ACM 90 días después del ictus y correlacionar esta evolución con la presencia de microembolias post-estenóticas en la fase aguda.

Se puede acceder al texto completo de la tesis (ver).

FELIZ AÑO 2007... 25 años no es nada

2006-12-31T17:38:00.000Z

Veinticinco años se cumplen en este 2007 desde la publicación del histórico trabajo de Rune Aaslid en el que este neurocirujano afincado en Berna describía por primera vez un método no invasivo de determinación por ultrasonidos de la velocidad del flujo en las arterias basales del cerebro (J Neurosurg 1982; 57: 769-74, accesible sólamente el abstract).

Utilizando frecuencias ultrasónicas inferiores a 2 MHz, y aprovechando la delgada escama del hueso temporal, Aaslid y cols investigaron por primera vez, en una serie de 50 sujetos sanos, las velocidades del flujo sanguíneo en las arterias cerebrales anterior, media y posterior. Definieron la ventana acústica como un área estrecha, por encima del arco cigomático, de 1 a 5 cm por delante de la oreja, y establecieron las bases para identificar las diferentes arterias del polígono de Willis. Observaron que, utilizando esta ventana acústica se lograba un ángulo de insonación agudo, de 0 a 30º, permitiendo determinaciones fiables de la velocidad, con errores máximos inferiores al 15%.

En este trabajo inaugural Aaslid destacaba la utilidad de la técnica para valorar la capacidad de colateralización del polígono de Willis o el vasoespasmo relacionado con la hemorragia subaracnoidea, así como su versatilidad, carácter no invasivo y posibilidad de repetición tantas veces como fuera necesario.

Veinticinco años y miles de artículos más tarde el Doppler transcraneal sigue siendo una técnica joven, llena de posibilidades y de futuro. Que lo veamos.

Feliz 2007 para todos.

Relacion entre MES en las primeras 24 horas tras un ictus y lesiones en la RM-DW en la primera semana

2006-12-29T18:07:00.000Z

Las señales microembólicas (MES) son un impresionante hallazgo en el DTC que está demandando una utilidad práctica. En el número 4 de Cerebrovascular Diseases de 2007, ya accesible online, Nakajima y cols publican sus hallazgos en la RM con secuencias de difusión en 37 pacientes a los que se les monitorizan las MES durante 30 minutos dentro de las primeras 24 horas de evolución; la RM se practica en la primera semana. Existe una asociación lineal significativa entre positividad y número de MES y el número de lesiones agudas en la RM, pero esto solo ocurre para lesiones pequeñas (< 10 mm) y en concreto para pequeños infartos corticales o subcorticales superficiales, pero no para infartos subcorticales profundos o en territorios frontera. No hay diferencias clínicas entre los grupos MES-positivos y MES-negativos. Los autores deducen que las MES serían un indicador de mecanismo embólico, pero también de estados de hipercoagulabilidad o de hiperactividad plaquetaria. Cualquier conclusión, sin embargo, está limitada por el bajo número de casos estudiados. En fin, que hay que seguir observando las MES porque pueden acabar por proporcionar mucha información con consecuencias prácticas. Como dice el Dr. Serena de Girona, "¡qué no harían los cardiólogos si dispusiesen de algo parecido a la detección de MES! Como curiosidad, más del 90 % de casos incluidos en el estudio son hombres; los japoneses en general, pero las japonesas en particular, disfrutan de unas ventanas transtemporales poco practicables.

La referencia del artículo en cuestión es: Nakajima M, Kimura K, Shimode A, MiyashitaF, Uchino M, Naritomi H et al. Microembolic Signals within 24 Hours of Stroke Onset and Diffusion-Weighted MRI Abnormalities. Cerebrovasc Dis 2007; 23: 282–288

El "abstract" esta accesible (ver) pero el artículo completo es para suscriptores o "de pago".

Valores de normalidad de la reserva hemodinámica cerebral evaluada mediante el test de CO2

2006-12-25T22:09:00.000Z

Este artículo proporciona los valores de normalidad de RHC mediante el test de CO2 expresados como mediana y percentiles 5 y 95 y en función del sexo, grupo de edad y hemisferio cerebral obtenidos tras el estudio de 100 sujetos (ver).
En otro artículo, tamibén en español, están disponibles los valores de RCH normal mediante el Breath Holding Index (ver).

Espectro de velocidades del flujo sanguíneo cerebral por DTC en pacientes con criterios clínicos de muerte cerebral

2006-12-25T21:52:00.000Z

En los pacientes con criterios clínicos de muerte cerebral el EEG con frecuencia presenta actividad eléctrica neuronal lenta que anticipa el cese de la función cardiocirculatoria. El DTC corrobora el pronóstico fatal a corto plazo en estos casos. El pronóstico de los pacientes con criterios clínicos de MC, independientemente de los estudios confirmatorios, es fatal en horas. Este artículo además muestra el espectro de velocidad del flujo sanguíneo cerebral por DTC en estos pacientes (ver).

Hipertensión intracraneal y parada circulatoria cerebral

2006-12-25T10:02:00.000Z

Este esquema, extraído de uno de los primeros artículos que abordaron la cuestión de la parada circulatoria cerebral y el DTC (J Neurosurg 1989; 71: 195-201) constituye una buena ilustración de los cambios observables en el flujo sanguíneo cerebral con el progresivo incremento de la presión intracraneal.

Es sabido que la presión de perfusión cerebral equivale a la diferencia entre la presión arterial sistémica y la presión intracraneal. A medida que la segunda crece la diferencia entra ambas se reduce, sobre todo en el momento diastólico, por lo que la primera repercusión observable será un incremento de la pulsatilidad. Con la presión creciente puede llegar a anularse el flujo diastólico, y si el incremento continúa se produce la parada circulatoria cerebral.

Los tres patrones representados en la segunda línea del esquema: flujo oscilante, espigas sistólicas y ausencia de flujo reflejan una situación de parada circulatoria cerebral.

La posibilidad de monitorizar estos cambios hace del DTC una excelente herramienta diagnóstica instrumental, complementaria a la exploración clínica, para el diagnóstico de la muerte encefálica, tal como se recoge en el Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos (leer).

Vasoconstricción segmentaria cerebral reversible

2006-12-21T22:51:00.000Z

Rescatamos este artículo que presenta el interesante el caso de una paciente en la que tanto el diagnóstico de sospecha de vasoconstricción segmentaria cerebral reversible, confirmado posteriormente por arteriografía, como su seguimiento, se llevan a cabo mediante estudio dúplex transcraneal (ver, el acceso requiere registro gratuíto en la revista).

Neurosonology Conference 2007

2006-12-16T16:34:00.000Z

Está abierto el plazo para enviar abstracts para la Conferencia Europea de Neurosonología. Este año la reunión tendrá lugar en Budapest, del 26 al 29 de mayo, precediendo como siempre a la European Stroke Conference (esta vez un poco alejada, en Glasgow). El plazo termina el 15 de febrero y el programa científico aún no está disponible.
Visitar la página oficial

Rendimiento del estudio ultrasonográfico combinado carotídeo/transcraneal en el ictus agudo

2006-12-10T16:27:00.000Z

Hace un año el grupo de Andrei Alexandrov publicó este artículo, que en la práctica supone una puesta al día y un paso más en la línea iniciada por su clásico trabajo sobre el rendimiento del DTC en el ictus agudo (ver).

En él demuestran que el examen ultrasonográfico en la fase aguda, combinando el estudio transcraneal con el dúplex carotídeo urgente (usaron para ello dispositivos portátiles, que posibilitaban llevar a cabo el estudio completo a la cabecera del paciente en el box de Urgencias) permitía identificar lesiones candidatas a tratamiento con una sensibilidad y una especificidad del 100%. La utilización de ambas técnicas combinadas consigue que cada una compense las insuficiencias de la otra para alcanzar tan alta fiabilidad.

Las implicaciones de estos datos son de profundo calado, como se argumenta en la discusión del artículo, pues no sólo permiten guiar las decisiones terapéuticas, seleccionado los mejores candidatos a tratamientos intervencionistas sino que, además, proporciona pistas acerca del mecanismo del ictus y permite identificar a un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de recurrencia, y por tanto tributarios de actitudes más agresivas (ver).

Rendimiendo del DTC en el ictus agudo

2006-12-10T11:44:00.000Z

Se podría decir que este trabajo es una de las "piedras angulares" de la neurosonología. Compara el rendimiento diagnóstico del DTC simple en la fase aguda del ictus con la arteriografía. Los valores predictivos positivo y negativo de esta técnica fueron superiores al 85% (ver).

Grados TIBI de flujo cerebral

2006-12-10T11:12:00.000Z

Este artículo, un clásico ya de la hemodinámica cerebral, describe una clasificación (de 0 a 5) de las señales de flujo residual por DTC en la fase aguda del ictus y demuestra una buena correlación entre la misma y la severidad inicial, recuperación clínica y mortalidad en pacientes tratados con fibrinolisis (ver).
TIBI=Thrombolysis in Brain Ischemia

Documento de consenso sobre el grosor íntima-media carotídeo

2006-12-06T21:36:00.000Z

En el primer número de 2007 de la revista Cerebrovascular Diseases se publicará un documento de consenso acerca del grosor del complejo íntima-media en la carótida común. Se subraya la importancia de este parámetro como marcador de riesgo, y también que no hay pruebas de que se trate de un factor de riesgo, por lo que los valores del mismo no deben ser "tratados".

La referencia es: P.-J. Touboul M.G. Hennerici S. Meairs H. Adams P. Amarenco N. Bornstein L. Csiba M. Desvarieux S. Ebrahim M. Fatar R. Hernandez Hernandez M. Jaff S. Kownator P. Prati T. Rundek M. Sitzer U. Schminke J.-C. Tardif A. Taylor E. Vicaut K.S. Woo F. Zannad M. Zureik. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004–2006)
An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006. Cerebrovasc Dis 2007;23:75–80

El documento está ya accesible online (ver).

Modelos de flujo

2006-12-06T11:24:00.000Z

El Laboratorio de Simulación Biomédica de la Universidad de Toronto ofrece en su página web una galería de animaciones que permiten apreciar y entender la dinámica del flujo sanguíneo en diversos territorios del árbol vascular, tanto en situaciones fisiológicas como patológicas. Las animaciones se pueden descargar e incluyen demostraciones del flujo en la bifurcación carotídea humana normal (ver) y en presencia de estenosis (ver), de los cambios inducidos por la tortuosidad del vaso (ver) o de la dinámica del flujo en aneurismas (ver), entre otros ejemplos de gran interés educativo.

Galería completa de imágenes

EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke

2006-12-03T06:34:00.000Z

En el número de diciembre del European Journal of Neurology (Eur J Neurol 2006; 13: 1271-1283, acceso no gratuito) aparecen publicadas las guías de la European Federation of Neurological Societies concernientes al uso de la neuroimagen para el manejo del ictus agudo.

En lo referente al Doppler transcraneal, en el apartado de recomendaciones, puede leerse el siguiente párrafo, que traduzco:

El Doppler transcraneal es muy útil para constatar el riesgo de ictus en niños de 2 a 16 años con anemia falciforme (clase I, nivel A), detectar y monitorizar el vasoespasmo después de una hemorragia subaracnoidea (clase I, nivel A), diagnosticar patología intracraneal esteno-oclusiva (clase II, nivel B), diagnosticar shunts derecha-izquierda (clase II, nivel A) y monitorizar la reperfusión arterial tras la trombolisis de oclusiones de la ACM (clase II, nivel B). El Doppler transcraneal puede detectar émbolos cerebrales y situaciones de precariedad hemodinámica. La presencia de señales embólicas en pacientes con estenosis de carótida predice el riesgo de ictus recurrente precoz (clase II, nivel A). La detección de una situación hemodinámica cerebral precaria en presencia de una oclusión carotídea puede identificar a un subgrupo de pacientes con alto riesgo de recurrencia del ictus (clase III, nivel B)

Uso terapéutico de los ultrasonidos

2006-11-18T17:29:00.000Z

A principios de la presente década se habían reunido suficientes evidencias experimentales como para pensar que la aplicación de ultrasonidos sobre una arteria obstruida por un coágulo podía potenciar el efecto de los fármacos fibrinolíticos administrados y mejorar sensiblemente las probabilidades de conseguir una recanalización efectiva. Se había demostrado que los ultrasonidos producían una disgregación reversible de la fibrina, potenciando la penetración del fármaco fibrinolítico en la malla y multiplicando las posibilidades de actuación de éste, pero existían dudas razonables acerca de la seguridad del procedimiento. Parecía evidente que una baja frecuencia ultrasónica permitiría proyectar una mayor cantidad de energía sobre el trombo, pero se desconocía si la monitorización prolongada a frecuencias bajas reuniría las necesarias condiciones de inocuidad.

El ensayo TRUMBI (ver) ofreció las primeras respuestas: los investigadores seleccionaron frecuencias de 300 KHZ que se proyectaban sobre el trombo durante la administración del tPA a dosis estándar y durante 30 minutos más (90 minutos en total). El ensayo debió ser precozmente interrumpido tras 26 pacientes enrolados, al detectarse una tasa de hemorragias sintomáticas del 36% en el grupo tratado, sin evidencia de beneficio en forma de recanalización temprana o de acuerdo con parámetros clínicos.

Por el contrario, el estudio CLOTBUST utilizó ultrasonidos a frecuencias diagnósticas (2MHz) y marcó un hito en la historia de la llamada sonotrombolisis o trombotricia, al demostrar que la monitorización ultrasónica con frecuencias diagnósticas, realizada en paralelo al tratamiento fibrinolítico convencional, era completamente segura y además aumentaba de manera significativa la tasa de recanalizaciones arteriales conseguidas (ver).

La última vuelta de tuerca en el desarrollo de la sonotrombolisis ha sido la potenciación de la recanalización mediante la adición de microburbujas gaseosas. Las microburbujas son pequeñas microesferas rellenas de aire o gas que se han utilizado clásicamente como agentes de contraste ultrasonográfico. La aplicación de los ultrasonidos sobre ellas redunda en una progresiva absorción de energía que culmina en la explosión de la burbuja con la consiguiente liberación energética. En humanos, se había demostrado que las propiedades sinérgicas de ultrasonidos y microburbujas podían utilizarse para recanalizar injertos de diálisis trombosados.

Con estos antecedentes, el grupo de investigadores de la Unidad Neurovascular del Hospital Vall d'Hebrón, demostró hace unos meses (ver) que la administración de microburbujas (utilizaron el preparado comercial Levovist) aceleraba significativamente la recanalización inducida por ultrasonidos, consiguiendo un mayor porcentaje de recanalizaciones completas y una tendencia hacia un mejor pronóstico clínico.

Actualmente se está desarrollando el ensayo contolado multinacional NANOART que intentará replicar estos resultados con nanoburbujas de perflutreno (ver)

Valores de normalidad de la reactividad vasomotora

2006-11-18T16:21:00.000Z

Este estudio, basado en los resultados de los tests Breath Hold Index e Índice de Apnea en 113 pacientes sin enfermedad cerebrovascular conocida, describe los valores de normalidad de la reactividad vasomotora y proporciona una tabla con los valores de reactividad medios, percentil 5 y percentil 95 para cada grupo de edad (ver, requiere registro en la revista, gratuíto).

Simulador DTC

2006-11-17T21:35:00.000Z

El Simulador de Doppler Transcraneal (DTC) es un programa de simulación de la circulación cereberal que reproduce los flujos arteriales tal como pueder ser vistos por DTC. Incluye modelos para las formas más comunes de enfermedad cerebrovascular y maniobras diagnósticas. Recientemente ha sido implementado con un visor 3D. Puedes descargar gratuítamente la versión demo tras rellenar un sencillo formulario (descargar).

Assessment: transcranial Doppler ultrasonography

2006-11-14T18:29:00.000Z

En el año 1990 la revista Neurology publicó una amplia revisión de las aplicaciones y posibilidades del Doppler transcraneal, basándose en una extensa investigación de la bibliografía disponible entonces. La firmaba un Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee de la Academia Americana de Neurología, integrado por algunos de los neurosonólogos más prestigiosos del momento.

La creciente experiencia con esta técnica y la evolución tecnológica obligaron a actualizar la revisión en el año 2000 y posteriormente en el año 2004. A través de los siguientes vínculos se puede acceder o descargar la última versión de esta revisión:

presentación en formato power point (ver)
tabla resumen en formato .pdf (ver)
artículo en formato .pdf (ver1) (ver2)

Modo M

2006-11-12T09:19:00.000Z

Gráfico explicativo del modo M.

Efecto de la edad sobre la incidencia de vasoespasmo y velocidad de flujo en la HSA

2006-11-12T00:55:00.000Z

Los pacientes ancianos presentan una menor incidencia de vasoespasmo cerebral y éste se produce a velocidades más bajas en las HSAs que en los pacientes jóvenes (ver).

Diagnóstico del vasoespasmo de la arteria basilar

2006-11-12T00:45:00.000Z

En este estudio se demuestra la validez del índice de flujo "Basilar/Vertebral extracraneal" para discriminar entre vasoespasmo basilar e hiperemia por vertebrales (ver).

Efecto de la presencia de colaterales y reactividad vascular cerebral en el pronóstico de pacientes con estenosis carotídea.

2006-11-12T00:09:00.000Z

Estudio prospectivo de pacientes con estenosis carotídea en los que se evaluó la reactividad vascular cerebral (RVC) a la apnea (Breath Holding Index) y la presencia de las colaterales intracraneales demostrando que el riesgo de reinfarto en el territorio dependiente de la carótida estenosada aumentaba a un 32% anualmente en el grupo de pacientes con mala RVC y ausencia de colaterales (ver).

Hiponatremia y vasoespasmo cerebral en la HSA

2006-11-11T23:55:00.000Z

En pacientes con hemorragia subaracnoidea la presencia de hiponatremia se asocia a mayor riesgo de presentar vasoespasmo, tal como se ha demostrado por doppler transcraneal en este estudio (ver).

Vasorreactividad cerebral y deterioro cognitivo en la Enfermedad de Alzheimer

2006-11-11T14:43:00.000Z

En un trabajo publicado en la revista Stroke (ver) se estudia prospectivamente el grado de deterioro cognitivo medido mediante el MMSE y la escala ADAS-Cog así como la vasorreactividad cerebral a la hipercapnia en pacientes con Enfermedad de Alzheimer encontrándose una correlación entre deterioro cognitivo y disminución de la reactividad vascular por disfunción en la microvasculatura cerebral.