La práctica asistencial es cada vez más compleja debido a múltiples factores, entre los cuales es especialmente relevante el incremento exponencial de información científica.Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos.En el año 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) creó el Proyecto GuíaSalud con el objeto de mejorar la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia científica a través de actividades de formación y de la configuración de un registro de Guías de Práctica Clínica (GPC). Desde entonces, el Proyecto GuíaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explícitos generados por su comité científico, las ha registrado y las ha difundido a través de internet.A principios del año 2006 la Dirección General de la Agencia de Calidad del SNS elaboró el Plan de Calidad para el SNS, que contiene doce estrategias. El propósito de este plan es incrementar la cohesión del SNS y ayudar a garantizar la máxima calidad de la atención sanitaria a los ciudadanos con independencia del lugar de residencia. Formando parte de dicho plan, en 2006 se decidió impulsar el Proyecto GuíaSalud y encargar la elaboración de ocho GPC a diferentes agencias y grupos expertos en patologías prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Precisamente esta guía sobre la prevención del ictus forma parte de este encargo.Además, se encargó la definición de una metodología común de elaboración de guías para el SNS, que se ha desarrollado gracias al esfuerzo colectivo de consenso y coordinación entre los grupos expertos en GPC de nuestro país.En 2007 se renovó el Proyecto GuíaSalud y se creó la Biblioteca de Guías de Práctica Clínica. ste proyecto profundiza en la elaboración de GPC e incluye otros servicios y productos de medicina basada en la evidencia.Asimismo, pretende favorecer la implementación y evaluación del uso de GPC en el SNS.El ictus supone un importante problema de salud debido a su elevada prevalencia, a la discapacidad y alteración de la calidad de vida que genera y a su enorme impacto económico.A pesar de la evidencia científica que existe, todavía se constata una importante variabilidad de las estrategias preventivas primarias y secundarias.Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus
La práctica asistencial es cada vez más compleja debido a múltiples factores, entre los cuales es especialmente relevante el incremento exponencial de información científica.Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos.En el año 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) creó el Proyecto GuíaSalud con el objeto de mejorar la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia científica a través de actividades de formación y de la configuración de un registro de Guías de Práctica Clínica (GPC). Desde entonces, el Proyecto GuíaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explícitos generados por su comité científico, las ha registrado y las ha difundido a través de internet.A principios del año 2006 la Dirección General de la Agencia de Calidad del SNS elaboró el Plan de Calidad para el SNS, que contiene doce estrategias. El propósito de este plan es incrementar la cohesión del SNS y ayudar a garantizar la máxima calidad de la atención sanitaria a los ciudadanos con independencia del lugar de residencia. Formando parte de dicho plan, en 2006 se decidió impulsar el Proyecto GuíaSalud y encargar la elaboración de ocho GPC a diferentes agencias y grupos expertos en patologías prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Precisamente esta guía sobre la prevención del ictus forma parte de este encargo.Además, se encargó la definición de una metodología común de elaboración de guías para el SNS, que se ha desarrollado gracias al esfuerzo colectivo de consenso y coordinación entre los grupos expertos en GPC de nuestro país.En 2007 se renovó el Proyecto GuíaSalud y se creó la Biblioteca de Guías de Práctica Clínica. ste proyecto profundiza en la elaboración de GPC e incluye otros servicios y productos de medicina basada en la evidencia.Asimismo, pretende favorecer la implementación y evaluación del uso de GPC en el SNS.El ictus supone un importante problema de salud debido a su elevada prevalencia, a la discapacidad y alteración de la calidad de vida que genera y a su enorme impacto económico.A pesar de la evidencia científica que existe, todavía se constata una importante variabilidad de las estrategias preventivas primarias y secundarias.
Oximetría cerebral
Recientemente se ha publicado en la revista neurology un artículo sobre la utilidad de la oximetría cerebral como método predictor del síndrome de hiperperfusión tras stenting carotídeo (ver abstract). Esta aplicación lleva empleándose poco más de 10 años, generalmente por los anestesistas, para adelantarse al posible daño cerebral isquémico durante intervenciones quirúrgicas como las de la cirugía cardiaca, o la reparación del arco aórtico, y actuar en consecuencia.
Viene a ser como un “pulsioxímetro” que colocado en la frente del paciente bilateralmente, es capaz de determinar la saturación regional de oxígeno (rSO2), detectando caídas, o por el contrario aumentos, como en el caso del síndrome de hiperperfusión.
Teniendo claro que todo este tipo de técnicas han de ser validadas convenientemente para que sean un instrumento útil, parecen una herramienta incruenta, que puede emplearse en unidades de ictus y de cuidados críticos neurológicos. Pueden servir para detectar fases preclínicas de progresión enel ictus agudo de gran vaso, por reoclusión, o por empeoramiento del estadohemodinámico, o detectar precozmente el vasoespasmo en los pacientes con hemorragia subaracnoidea, dado que otorgan una monitorización continua de la oxigenación cerebral.
En definitiva, se antoja un complemento práctico, del que podemos hacer uso los neurólog@s para orientar decisiones en pacientes con procesos agudos inestables.
Sabemos que es clave el manejo del estado hemodinámico del paciente en la fase aguda del ictus y de otros procesos menos frecuentes. Hasta ahora, sus correcciones se realizan generalmente en base a modificar parámetros sistémicos, como la saturación arterial de oxígeno, la tensión arterial, o la temperatura. Tanto el doppler transcraneal, como en principio esta técnica, permiten tener información de si se da compromiso hemodinámico cerebral regional, ofreciendo la posibilidad de mejorar el tratamiento de estos pacientes.
Viene a ser como un “pulsioxímetro” que colocado en la frente del paciente bilateralmente, es capaz de determinar la saturación regional de oxígeno (rSO2), detectando caídas, o por el contrario aumentos, como en el caso del síndrome de hiperperfusión.
Teniendo claro que todo este tipo de técnicas han de ser validadas convenientemente para que sean un instrumento útil, parecen una herramienta incruenta, que puede emplearse en unidades de ictus y de cuidados críticos neurológicos. Pueden servir para detectar fases preclínicas de progresión enel ictus agudo de gran vaso, por reoclusión, o por empeoramiento del estadohemodinámico, o detectar precozmente el vasoespasmo en los pacientes con hemorragia subaracnoidea, dado que otorgan una monitorización continua de la oxigenación cerebral.
En definitiva, se antoja un complemento práctico, del que podemos hacer uso los neurólog@s para orientar decisiones en pacientes con procesos agudos inestables.
Sabemos que es clave el manejo del estado hemodinámico del paciente en la fase aguda del ictus y de otros procesos menos frecuentes. Hasta ahora, sus correcciones se realizan generalmente en base a modificar parámetros sistémicos, como la saturación arterial de oxígeno, la tensión arterial, o la temperatura. Tanto el doppler transcraneal, como en principio esta técnica, permiten tener información de si se da compromiso hemodinámico cerebral regional, ofreciendo la posibilidad de mejorar el tratamiento de estos pacientes.
El ultrasonido en la isquemia cerebral aguda
En el último número de la revista Neurología aparece un excelente artículo de revisión de nuestra colega Patricia Martínez sobre el papel que puede jugar la ultrasonografía (tanto el Doppler transcraneal como el Dúplex carotídeo) en la valoración aguda de la patología cerebrovascular. Se trata de un completo recuento de las investigaciones llevadas a cabo durante los últimos años y en las que tan destacado papel ha desempeñado Andrei Alexandrov, que aparece también como coautor del artículo.
Ecografía Doppler Transcraneal en la Estenosis Carotídea Sintomática
Este exhaustivo trabajo ahonda en la gran información que puede proporcionar el DTC en la estenosis carotídea sintomática (Acceder a texto completo). Además representa un claro ejemplo de cómo el uso de esta técnica se ha generalizado entre la comunidad neurológica internacional.Pérdida neuronal cortical y deterioro cognitivo secundarios a hipoperfusión por edarterectomía
Cuando más sensibles son las técnicas de medición, menores son las alteraciones capaces de detectar. Esto es lo que sucede con este estudio (ver abstract), que al contrario de otros previos, muestra que someterse a una endarterectomía conlleva hipoperfusión cerebral y en consecuencia cierto grado de deterioro cognitivo.
Estos resultados ayudan a definir mejor los riesgos de esta técnica cuyo beneficio global continúa siendo indiscutible para un gran número de pacientes con estenosis carotídeas.
Medición de la reactividad vascular y del flujo cerebral regional mediante DTC y acetazolamida
En este artículo se describe la técnica de uso de acezatolamida para la medición de la reserva hemodinámica y el flujo cerebral regional mediante DTC, con especial dedicación a la dosis a emplear y los tiempos de medición.Reference: Dahl A, Russell D, Rootwelt K, Nyberg-Hansen R, Kerty E. Cerebral vasoreactivity assessed with transcranial Doppler and regional cerebral blood flow measurements. Dose, serum concentration, and time course of the response to acetazolamide. Stroke. 1995;26(12):2302-6 (View full text).
Asociación inversa entre la circunferencia de la pantorrilla y el grosor íntima-media
Este curioso artículo, publicado en Stroke (ver abstract), muestra que la el valor de la circunferencia de la pantorrilla, ajustado por el índice de masa corporal, es un indicador de la masa grasa y masa magra del organismo, correlacionando inversamente por la ateromatosis carotídea, representada en este estudio por el grosor íntima-media medido en las carótidas. Limb-shaking, manifestación de reserva hemodinámica exhausta
El fenómeno limb shaking ("sacudidas de extremidades"), descrito por primera vez por Miller Fisher en 1962 como una manifestación de isquemia cerebral transitoria, puede plantear problemas diagnósticos con las crisis epilépticas parciales motoras. Las pruebas complementarias resuelven el diagnóstico diferencial ya que se asocian sistemáticamente a una estenosis carotídea o vertebrobasilar de muy alto grado y los estudios EEG son normales (artículos a texto completo con descripción de casos clínicos y revisión de literatura: Kowaks 2004, Ali, 2008).
El HUT test (head-up-tilt test) consistente en tratar de provocar la clínica mediante una maniobra de giro cefálico hacia arriba es una prueba de utilidad para demostrar la insuficiencia hemodinámica en pacientes con enfermedad carotídea oclusiva (ver artículo a texto completo). Además cuando se analiza mediante DTC la reserva hemodinámica se ha demostrado que suelen presentar una reserva vasomotora anulada o muy reducida (artículo).
En muchas ocasiones estos casos serán candidatos a técnicas revascularizadoras, bien endarterectomía (estenosis de alto grado) o bien revascularización extra-intracraneal (oclusiones carotídeas), si bien también se ha señalado que estos pacientes pueden presentar mayor riesgo de hemorragia postrevascularización (abstract).
El HUT test (head-up-tilt test) consistente en tratar de provocar la clínica mediante una maniobra de giro cefálico hacia arriba es una prueba de utilidad para demostrar la insuficiencia hemodinámica en pacientes con enfermedad carotídea oclusiva (ver artículo a texto completo). Además cuando se analiza mediante DTC la reserva hemodinámica se ha demostrado que suelen presentar una reserva vasomotora anulada o muy reducida (artículo).
En muchas ocasiones estos casos serán candidatos a técnicas revascularizadoras, bien endarterectomía (estenosis de alto grado) o bien revascularización extra-intracraneal (oclusiones carotídeas), si bien también se ha señalado que estos pacientes pueden presentar mayor riesgo de hemorragia postrevascularización (abstract).
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