Ecografía Doppler Transcraneal en la Estenosis Carotídea Sintomática

Este exhaustivo trabajo ahonda en la gran información que puede proporcionar el DTC en la estenosis carotídea sintomática (Acceder a texto completo). Además representa un claro ejemplo de cómo el uso de esta técnica se ha generalizado entre la comunidad neurológica internacional.

Pérdida neuronal cortical y deterioro cognitivo secundarios a hipoperfusión por edarterectomía

Cuando más sensibles son las técnicas de medición, menores son las alteraciones capaces de detectar. Esto es lo que sucede con este estudio (ver abstract), que al contrario de otros previos, muestra que someterse a una endarterectomía conlleva hipoperfusión cerebral y en consecuencia cierto grado de deterioro cognitivo.

Estos resultados ayudan a definir mejor los riesgos de esta técnica cuyo beneficio global continúa siendo indiscutible para un gran número de pacientes con estenosis carotídeas.

Medición de la reactividad vascular y del flujo cerebral regional mediante DTC y acetazolamida

En este artículo se describe la técnica de uso de acezatolamida para la medición de la reserva hemodinámica y el flujo cerebral regional mediante DTC, con especial dedicación a la dosis a emplear y los tiempos de medición.

Reference: Dahl A, Russell D, Rootwelt K, Nyberg-Hansen R, Kerty E. Cerebral vasoreactivity assessed with transcranial Doppler and regional cerebral blood flow measurements. Dose, serum concentration, and time course of the response to acetazolamide. Stroke. 1995;26(12):2302-6 (View full text).

Asociación inversa entre la circunferencia de la pantorrilla y el grosor íntima-media

Este curioso artículo, publicado en Stroke (ver abstract), muestra que la el valor de la circunferencia de la pantorrilla, ajustado por el índice de masa corporal, es un indicador de la masa grasa y masa magra del organismo, correlacionando inversamente por la ateromatosis carotídea, representada en este estudio por el grosor íntima-media medido en las carótidas.

Limb-shaking, manifestación de reserva hemodinámica exhausta

El fenómeno limb shaking ("sacudidas de extremidades"), descrito por primera vez por Miller Fisher en 1962 como una manifestación de isquemia cerebral transitoria, puede plantear problemas diagnósticos con las crisis epilépticas parciales motoras. Las pruebas complementarias resuelven el diagnóstico diferencial ya que se asocian sistemáticamente a una estenosis carotídea o vertebrobasilar de muy alto grado y los estudios EEG son normales (artículos a texto completo con descripción de casos clínicos y revisión de literatura: Kowaks 2004, Ali, 2008).
El HUT test (head-up-tilt test) consistente en tratar de provocar la clínica mediante una maniobra de giro cefálico hacia arriba es una prueba de utilidad para demostrar la insuficiencia hemodinámica en pacientes con enfermedad carotídea oclusiva (ver artículo a texto completo). Además cuando se analiza mediante DTC la reserva hemodinámica se ha demostrado que suelen presentar una reserva vasomotora anulada o muy reducida (artículo).
En muchas ocasiones estos casos serán candidatos a técnicas revascularizadoras, bien endarterectomía (estenosis de alto grado) o bien revascularización extra-intracraneal (oclusiones carotídeas), si bien también se ha señalado que estos pacientes pueden presentar mayor riesgo de hemorragia postrevascularización (abstract).

Contrapulsación externa mecánica. Resultados en sujetos sanos de un estudio en fase IIa

El grupo de A. Alexandrov continúa extendiendo los recursos diagnósticos y terapéuticos para la patología cerebrovascular.

En este caso se trata de la aplicación de un método ya empleado en otras patologías cardiovasculares. Se trata de la contrapulsación externa mecánica o contrapulsación externa sincronizada (CPES). CPES es un procedimiento no invasivo, de bajo riesgo y de bajo costo, que puede se realiza con un equipo novedoso, inventado y diseñado en la universidad de Harvard. El paciente se acuesta en una camilla especial y se le colocan unas bandas neumáticas inflables que se inflan y se desinflan sincrónicamente con el ritmo cardiaco produciendo un aumento del flujo arterial en el territorio aplicado.

En este estudio se aplicó CPES a 5 sujetos sanos monitorizados por DTC. El resultado fue que la velocidad media de flujo se incrementó inmediatamente y la onda de flujo se modificó con la aparición de un segundo ascenso sobre la muesca dicrótica que denominaron "pico de velocidad diastólica aumentada (PDAV)".

Estos resultados en sujetos sanos alentan su ensayo en pacientes con ictus cerebral agudo.

Tesis doctoral: Utilidad del DTC urgente en la valoración diagnóstica de pacientes con síndromes neurológicos focales agudos

La Tesis Doctoral del Dr. Sergio Calleja aborda la utilidad del DTC urgente en la valoración diagnóstica de pacientes con síndromes neurológicos focales agudos. Así, analiza la influencia de algunos factores clínicos y paraclínicos evaluados en fases hiperagudas de la enfermedad sobre la posibilidad de recanalización valorada mediante el estudio DTC, determina la contribución del análisis vascular agudo realizado mediante el estudio DTC a la tipificación etiológica del ictus isquémico en sus primeras fases y estudia las características vasculares diferenciales del ictus isquémico establecido y del AIT.

También evalúa el potencial valor pronóstico del DTC en el ictus establecido, correlacionando la capacidad de colateralización del cerebro dañado con su evolución clínica, la sensibilidad y especificidad del Doppler transcraneal a la hora de diagnosticar la presencia y localización de una estenosis u oclusión arterial en comparación con la arteriografía cerebral.

Finalmente determina si el grado de flujo residual detectado mediante DTC en el punto de oclusión arterial se correlaciona con la morfología de dicha oclusión, determinada y clasificada mediante la arteriografía cerebral realizada en un plazo prudente de tiempo.

A continuación las conclusiones de la tesis. No obstante, por su calidad científica y docente se recomienda acceder al texto completo.

Conclusiones:
1. El Doppler transcraneal es una herramienta óptima de diagnóstico vascular en el escenario de la atención urgente al ictus isquémico agudo, ya que proporciona una información muy fiable acerca del status arterial, y por encima de todo permite llevar a cabo una monitorización en tiempo real de la evolución de la lesión vascular, permitiendo al neurólogo arbitrar las medidas más adecuadas en cada momento, ajustadas al efecto observado de los tratamientos administrados.
2. En la historia natural de las oclusiones arteriales cerebrales agudas, la fibrinolisis espontánea juega un papel muy destacado, aunque en general tardío y por tanto de escasa relevancia clínica. Con frecuencia a la oclusión arterial sucede un flujo estenótico, reflejo de una recanalización incompleta, que puede ser asiento de posteriores fenómenos de reoclusión.
3. El Doppler transcraneal de urgencia proporciona relevantes claves para el diagnóstico etiológico que permiten ajustar desde el principio las medidas de profilaxis secundarias más apropiadas a la etiología concreta de cada tipo de ictus, minimizando así las probabilidades de recidiva.
4. El análisis ultrasonográfico revela que a la mayoría de los ictus provocados por una estenosis carotídea de alto grado subyace un mecanismo embólico, teniendo el fallo hemodinámico una relevancia clínica mucho menor, con todo lo que esto implica de cara a un eventual tratamiento recanalizador en fase aguda y al subsiguiente manejo del paciente.
5. El estudio ultrasonográfico de urgencia proporciona datos muy relevantes de cara a la confirmación del diagnóstico de enfermedad cerebrovascular aguda, en contraposición a diagnósticos alternativos de diferenciación no siempre facial sin armas de diagnóstico vascular.
6. El análisis vascular derivado del estudio Doppler transcraneal permite diferenciar fiablemente aquellos ataques isquémicos transitorios potencialmente inestables, consecutivos a patología aterosclerótica de alto grado, que por tanto deben ser objeto de mayor vigilancia y de medidas profilácticas más agresiva a fin de evitar un ictus establecido e irreversible.
7. Los hallazgos obtenidos en el estudio Doppler transcraneal de urgencia se correlacionan significativamente con la situación clínica del paciente en ese momento, pero son también excelentes predictores del riesgo de transformación hemorrágica y del pronóstico a largo plazo.

Ultrasonografía del túnel carpiano

La ultrasonografía viene siendo utilizada desde hace años para el estudio del Síndrome del Túnel Carpiano. A fin de definir su utilidad real, investigadores holandeses realizaron un estudio en el que compararon el valor diagnóstico de la ultrasonografía y la electromiografía en una serie de más de 200 pacientes con diagnóstico clínico de Síndrome del Túnel Carpiano. El resultado es de una eficacia diagnóstica similar para ambas pruebas, por lo que los autores concluyen que la ultrasonografía sería técnica de elección por su carácter no doloroso, fácilmente accesible y preferida por los pacientes. El artículo se publica en el número de enero de la revista JNNP. A través del siguiente vínculo se accede al abstract.

Estudio randomizado para evaluar la eficacia de la sonotrombolisis asociada a rTPA

Se randomizó el tratamiento de pacientes con oclusión del tronco principal de la Arteria Cerebral Media (ACM1) en dos grupos: 1. 19 pacientes recibieron insonación continua durante una hora usando una sonda de 1.8 MHz más rTPA y 2. 18 pacientes fueron tratados exclusivamente con con rTPA.
En comparación con el grupo tratado sólo con rTPA, los pacientes que recibieron insonación continua mostraron mayor mejoría en la escala NIHSS. Tras la fibrinolisis se obtuvo recanalización (parcial o completa) en 57.9% de los que recibieron insonación continua y en el 22.2% de los que no la recibieron (p=0.045). A los 90 días el Rankin Score y el Barthel Index también resultaron significativamente mejores en los que recibieron insonación continua. Por contra en el grupo tratado con insonación continua se registraron 3 hemorragias intracraneales mientras que no se registró ninguna en el grupo no insonado (p=0.60).
En conclusión, se trata de un estudio randomizado que demuestra el beneficio y seguridad de combinar la insonación continua al tratamiento fibrinolítico con rTPA.
Ver Abstract

Cierre endovascular de foramen oval permeable en el síndrome de Embolismo Graso

El Síndrome de Embolismo Graso Postraumático (SEG) se caracteriza por la presencia de petequias y disfunción pulmonar y cerebral. El Doppler Transcraneal puede ser utilizado para diagnosticar y monitorizar microembolismos en el SEG.

En este caso, se describe el cierre exitoso vía percutánea de un Foramen Oval Permeable (FOP) en un paciente con SEG, con excelente evolución clínica.

Una joven de 17 años presentó una fractura de huesos largos complicada con SEG. El DTC evidención múltiples señales microembólidas en los territorios de la Arteria Cerebral Media y Arteria Basilar. Median te Eccocardiograma Transesofágico se diagnosticó un gran FOP.

La RM craneal mostraba múltiples imágenes brillantes en difusión, bilaterales en territorios frontera. El cierre percutáneo del FOP se realizó exitósamente. Como consecuencia se registró una marcada reducción en el número e intensidad de señales microembólicas y la reparación quirúrgica de la fractura bajo DTC no presentó complicaciones.

Por tanto, se puede concluir que los embolismos grasos tras fracturas de huesos largos pueden ser detectados y monitorizados mediante DTC. En caso de evidenciarse un FOP se recomienda su cierre previo a la manipulación de la fractura previniendo así los posibles efectos de una embolización sistémica masiva.

Artículo a texto completo.

Neurosonology 2008

El día 30 de marzo concluye el plazo de envío de resúmenes para el 13th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics. Este año la reunión se celebrará en Génova los días 10-13 de mayo y, al igual que el año pasado en Budapest, tras los tutoriales se ofrecerá a los asistentes la posibilidad de obtener un Certificado Europeo en Neurosonología, mediante la realización de un par de exámenes (teórico y práctico). Este es el enlace.

Vasoreactividad cerebral en el edema cerebral asociado a la altura

Curioso caso clínico, en el que se describen las alteraciones clínicas, de neuroimagen y de hemodinámica cerebral de un paciente que desarrolla edema cerebral mientras asciende a una de las cumbres del Tibet y tras ser atendido inicialmente en Kathmandú se traslada a España. A las manifestaciones clínicas y radiológicas del caso, suficientemente interesantes por sí mismas, los autores añaden los hallazgos del test de vasorreactividad (VR) practicado con acetazolamida a los 14 días del inicio del cuadro y en un control 6 meses más tarde: la VR se encuentra inicialmente disminuída, siendo normal en el control de los 6 meses. Estos datos apoyan la hipótesis de que el edema cerebral asociado a la altura es secundario a una autoregulación cerebral alterada en respuesta a la hipoxia cerebral.
Texto completo

Evaluación neurosonológica en la fase aguda del ictus

Este estudio publicado en Cerebrovascular Disease (ver) evalúa mediante doppler color de TSA y color duplex transcraneal (TCCD) los patrones de oclusión vascular dentro de las 3 primeras horas de instauración del ictus y correlaciona los distintos patrones encontrados con la clínica, el pronóstico y el proceso de recanalización, independientemente del tratamiento aplicado. Concluye que el TCCD es un método válido tanto para identificar la presencia y localización de coágulos, predecir el pronóstico y estudiar el proceso dinámico de recanalización.