Saudi Advisory Group Against Stroke


El SAGAS ofrece en su página web sus protocolos (aún incompletos) de Neurosonología, junto con algunos vídeos e imágenes tridimensionales de las carótidas (ver). Igualmente se puede acceder a un pequeño manual que han editado con los datos claves de la exploración neurosonológica (ver).

Estudio ultrasonográfico del sistema venoso cerebral

El gran interés alcanzado en los últimos 25 años por el estudio ultrasonográfico de las arterias basales del cerebro (ver) no ha corrido paralelo al desarrollo alcanzado en el estudio del sistema venoso cerebral.

La ponencia del Dr. JM Valdueza (pronunciada en la reunión de la SEN del 2005) es un estimulante punto de partida para quienes quieran adentrarse en el estudio del sistema venoso cerebral (ver). Está disponible un artículo del mismo autor sobre el estudio por DTC de los flujos normales en las venas cerebrales basales (ver). Igualmente existe un artículo en español del grupo del Hospital Vall d´Hebrón con los parámetros DTC de dos de estas venas: vena basal de Rosenthal y vena cerebral media (ver, el acceso a la revista requiere registro gratuito).
Por otro lado el dúplex color también se ha revelado como una estupenda técnica en el estudio del sistema venoso cerebral (ver).


Respecto al estudio de patologías venosas seleccionamos los siguientes artículos:
  • Imágenes con doppler color del flujo de la vena oftálmica superior en las fístulas arteriovenosas durales (ver).
  • Monitorización ultrasonográfica en trombosis aguda de senos durales (ver) (ver estudio con Dúplex color).
  • Estudio de las fístulas arteriovenosas durales mediante dúplex color (ver).

Protocolos DTC del Hospital Hermanos Ameijeiras de La Habana

Cada laboratorio de Neurosonología opera con protocolos propios, que intentan adaptar los consensos internacionales y establecer dinteles y límites para establecer diagnósticos. Siempre es saludable, sobre todo cuando se empieza, revisar los protocolos ajenos.

A través de este vínculo se accede a los protocolos de Doppler transcraneal del Hospital Hermanos Ameijeiras de La Habana. En 14 páginas, y tras una breve introducción, ofrece tablas con parámetros para la localización de los vasos, protocolo básico de insonación, criterios diagnósticos de estenosis intracraneal, metodología del test de reactividad vasomotora, protocolo de detección de microembolismos y de diagnóstico de shunt derecha-izquierda y criterios diagnósticos de vasoespasmo y muerte encefálica.

Otra Tesis Neurosonológica: Vasoreactividad cerebral mediante DTC

Ya que se han publicado aquí diversas tesis neurosonológicas de gran interés de investigadores españoles, no debería quedar en el olvido la que presentó Carlos Molina en la Universidad Autónoma de Barcelona en julio de 1999. En ella se le da un repaso concienzudo a los distintos métodos de evaluar la vasoreactividad cerebral o la "reserva hemodinámica". Su título es "Valoración del estado de microcirculación cerebral en pacientes con infartos lacunares mediante el estudio de la reactividad cerebrovascular por doppler transcraneal" y en el abstract dice lo siguiente:

"Introducción:
La valoración funcional de la microcirculación (arteriolas) puede proporcionar una valiosa información referente a la extensión del proceso de arteriolosesclerosis difusa en pacientes con enfermedad de pequeño vaso (microangiopatía cerebral).

Objetivo:
Evaluar el estado funcional de la microcirculacion cerebral en pacientes con un primer infarto lacunar sintomatico mediante el estudio de la reactividad cerebrovascular por Doppler transcraneal.

Material y Métodos:
Se realizaron estudios de reactividad cerebrovascular en 46 pacientes con un primer infarto lacunar sintomático y en 46 individuos sanos de similar edad y sexo con los pacientes. El estudio de reactividad cerebrovascular se llevo a cabo mediante la cuantificación del porcentage de incremento en la velocidad media de fluhjo determinada por Doppler transcraneal, tras la administración endovenosa de 15mg/kg de acetazolamida.

Resultados:
La reactividad cerebrovascular fue significativamente (p<0,001) menor en los pacientes con infartos lacunares (50± 12,7%) en comparación con los controles sanos (65,2±12,4%). El analisis de regresión logistica puso de manifiesto que el sexo masculino (OR 2,3 ; p<0,02) la edad (OR 3,6; p<0,005) y la presencia de infartos lacunares en la resonancia magnética (OR 5,3 ; p<0,001) fueron factores que se asociaban de forma independiente con la reducción de la reactividad cerebrovascular. Se identificó mediante una curva ROC un valor de reactividad cerebrovascular de 55,6% como el punto de corte que mejor discriminaba entre tener o no infartos lacunares en la resonancia magnética (sensibilidad 67%, especificidad 82%) . Además, se pudo observar que la reactividad cerebrovascular fue significativamente (p=0,02) menor en los pacientes con multiples infartos lacunares (46,38±12,6%) en comparación con aquellos que mostraban un infarto lacunar único en la resonancia magnética (54,83±11,58%). Asimismo, se observó una tendencia hacia una correlación negativa entre la reactividad cerebrovascular y el número total de infartos lacunares en la resonancia magnética. Un analisis de regresión logistica identificó el antecedente de hipertensión arterial (OR 7,24; IC 95% 2,95-17,79) y la reactividad cerebrovascular (OR 0,8; IC 95% 0,81-0,93) como factores predictores independientes para presentar un primer infarto lacunar sintomático.

Conclusion:
La reactividad cerebrovascular determinada por Doppler transcraneal constituye un marcador de riesgo para un primer infarto lacunar sintomático. El estudio de la reactividad cerebrovascular permitiría evaluar la gravedad y extensión del proceso de arterioloesclerosis difusa en pacientes con microangiopatía cerebral."

En estos enlaces se puede encontrar el resumen y los datos administrativos de la tesis (ver), así como la conexión a una versión que parece "casi" íntegra (ver).

Tesis doctoral: Utilidad del estudio Doppler transcraneal en la detección de microembolias

En el año 2001 el Dr. Joaquín Serena defendía en la Universidad Autónoma de Barcelona su tesis doctoral titulada Utilidad del estudio Doppler transcraneal en la detección de microembolias cerebrales: descripción, metodología y aplicabilidad clínica. Se trata de un magnífico trabajo donde se estudia de modo sistemático y exhaustivo el tema de las microembolias cerebrales (MES), tanto en lo relativo al diagnóstico de la comunicación derecha-izquierda, como en lo tocante a las microembolias sólidas y el eventual interés de su monitorización en el contexto del ictus isquémico agudo.

La lectura es apasionante y clarificadora y las conclusiones no tienen desperdicio:
  • El estudio DTC-c (con contraste) es un método excelente para la detección de MES gaseosas, e imprescindible en la evaluación de pacientes de cualquier edad con un ictus criptogénico
  • El DTC-c es superior al ETE-c en la detección del shunt D-I cardiaco y en la cuantificación de su magnitud
  • El shunt D-I masivo con patrón ducha o cortina se asocia con un incremento del riesgo de ictus isquémico de 12 veces
  • El estudio DTC es una excelente herramienta para la monitorización de MES sólidas en pacientes con estenosis carotídea, en quienes aporta información pronóstica a corto y medio plazo
      • La detección de MES consituye un factor de riesgo independiente de mal pronóstico funcional con una OR ajustada de 4.2
      • La detección de MES se asocia con un riesgo de recurrencia precoz de hasta un 50%
El texto completo de la tesis está disponible para su consulta (ver)

De HITS a MES: consenso sobre la detección de microembolismos

Las llamadas señales transitorias de alta intensidad (high intensity transient signals, HITS) se observaron inicialmente durante la monitorización intraoperatoria con DTC de endarterectomías carotídeas. Desde entonces diversos modelos experimentales han demostrado que los HITS son causados por material microembólico, por lo que la primitiva terminología HITS ha sido paulatinamente sustituida por MES (microembolic signals).

La detección de MES se realiza habitualmente mediante insonación transtemporal continua de la arteria cerebral media. Los tiempos de monitorización recomendados oscilan entre 30 y 60 minutos, fijando el transductor a la cabeza del paciente mediante cascos especiales para evitar artefactos de movimiento.

La diferenciación entre MES y artefactos provocados por movimientos de la sonda, tos, artefactos de deglución,... sigue siendo un desafío metodológico. Para intentar superarlo se establecieron una serie de criterios diagnósticos durante la 9ª Conferencia Internacional sobre Hemodinámica Cerebral, que fueron publicados en 1995 en la revista Stroke (ver). Son los siguientes:
  • Corta duración (inferior a 300 mseg)
  • Amplitud al menos 3 dB mayor que la del flujo sanguíneo de fondo
  • Señal unidireccional dentro del espectro velocimétrico
  • Cualidad acústica característica
Desde entonces se han hecho muchos esfuerzos para lograr métodos de detección automática de MES, todos ellos más o menos fallidos. Hoy en día el observador humano sigue siendo el gold standard para la detección de MES.

Un problema metodológico adicional, no satisfactoriamente resuelto, ha sido la diferenciación entre MES provocadas por material sólido y aquellas producidas por burbujas gaseosas. Los múltiples trabajos que han abordado el problemas han sido incapaces de obtener resultados reproducibles o no han podido ser suficientemente validados.

Tesis doctoral: Estenosis intracraneal en ictus agudo

La tesis doctoral del Dr. Tomás Segura "Determinación de la existencia de estenosis arterial intracraneal en pacientes con isquemia cerebral aguda. Caracterización epidemiologica y clinica de los pacientes y monitorización de microembolias en las estenosis de arteria cerebral media." es un magnífico trabajo basado en DTC sobre la presencia y caracterización de estenosis intracraneales en pacientes con ictus agudo. Sus objetivos son los siguientes:
  • Determinar la prevalencia de estenosis arterial intracraneal entre los pacientes con isquemia cerebral aguda en nuestro medio.
  • Caracterizar epidemiológicamente a la población que habiendo sufrido isquemia cerebral tiene estenosis arterial intracraneal.
  • Identificar posibles factores asociados de manera independiente a la existencia de EAI en los enfermos con isquemia cerebral.
  • Determinar el potencial embolígeno de las estenosis halladas en la arteria cerebral media mediante la búsqueda de señales Doppler de alta intensidad en el trayecto postestenótico.
  • Comprobar la evolución de las estenosis de ACM 90 días después del ictus y correlacionar esta evolución con la presencia de microembolias post-estenóticas en la fase aguda.

Se puede acceder al texto completo de la tesis (ver).